肺部聽診時(shí)，受檢者取坐位、半臥位或臥位。如坐在凳子上，身體不要歪斜，雙手自然下垂或置于膝上，全身肌肉松弛。如坐在床上，兩腿不應(yīng)伸直。充分暴露胸部，以免衣服與聽診器摩擦產(chǎn)生雜音。冷天要注意檢查室內(nèi)和聽診器胸件的溫暖，避免寒冷產(chǎn)生肌肉收縮產(chǎn)生雜音。仰臥位時(shí)背部聽診不便，僅適用于病重體弱者。側(cè)臥位時(shí)下肺擴(kuò)張度減少，會(huì)影響檢查結(jié)果。檢查幼兒背部可由家人抱著，并讓其胸部靠在家人肩前部。一般要求病人作均勻而平靜的呼吸。微張口，以免氣流通過口唇發(fā)出聲音。必要時(shí)做深長吸氣、深呼氣、屏氣或咳嗽。小兒啼哭時(shí)也呈深呼吸動(dòng)作，哭聲在呼氣期內(nèi)，而吸氣期并無哭聲，可照樣聽診。

　　聽診順序一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸（由腋窩向下），最后檢查背部，并要兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)照比較。

　　聽診的部位：前胸部為鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部和腋中線上、下部，左右兩側(cè)，共16個(gè)聽診部位。背部聽診為腋后線上、下部，肩胛間區(qū)上、下部，肩胛下區(qū)內(nèi)外部，左右兩側(cè)共12個(gè)部位。根據(jù)需要在某一部位可多聽幾個(gè)點(diǎn)。

　　肺部聽診一般用膜型胸件聽診，置于胸壁肋間隙，適當(dāng)加壓，以貼緊胸壁。鎖骨上窩宜用鐘型胸件。肺部聽診，每處至少聽l～2個(gè)呼吸周期。

　　呼吸運(yùn)動(dòng)引起氣流進(jìn)出呼吸道，并產(chǎn)生湍流造成振動(dòng)，經(jīng)過肺和胸壁傳到體表，借助聽診器所聽到的聲音稱為肺部呼吸音，包括正常呼吸音、異常呼吸音和附加音如啰音和胸膜摩擦音。聽診時(shí)要注意呼吸音和附加音的部位、響度、音調(diào)、性質(zhì)以及與呼吸時(shí)相的關(guān)系。此外還應(yīng)讓受檢者發(fā)出聲音，聽語音共振。

　　（一）正常呼吸音

　　1.支氣管呼吸音（bronchial breath sound） 為呼吸氣流在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，如同將舌抬起經(jīng)口呼氣所發(fā)出的"ha"的聲音。支氣管呼吸音調(diào)高，音響強(qiáng)。吸呼氣相比，呼氣音較吸氣音音響強(qiáng)、音調(diào)高且時(shí)間較長。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第l、2胸椎附近可聞及支氣管呼吸音。

　　2.肺泡呼吸音（vesicular breath sound） 為呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出所致。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙凇７闻莺粑艉芟裆淆X輕咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的"fu"的聲音，為一種柔軟吹風(fēng)樣性質(zhì)，音調(diào)較低，音響較弱。吸呼氣相比，吸氣音比呼氣音音響強(qiáng)、音調(diào)較高且時(shí)間較長。正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。

　　正常人的肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與呼吸深淺、肺組織彈性大小、胸壁厚度以及受檢者的年齡、性別有關(guān)。肺泡組織較多且胸壁較薄的部位肺泡呼吸音較強(qiáng)，乳房下部、肩胛下部和腋窩下部，而肺尖和肺下邊緣則較弱。矮胖者肺泡呼吸音較瘦長者為弱。男性肺泡呼吸音較女性為強(qiáng)。兒童肺泡呼吸音較老年人為強(qiáng)。因?yàn)閮和乇谳^薄且肺泡富有彈性，而老年人肺泡則缺乏彈性。

　　3.支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicular breath sound） 又稱混合呼吸音，兼具有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低，時(shí)間較短。正常人在胸骨兩側(cè)第l、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可聽到支氣管肺泡呼吸音（圖3-5-20）。肺泡呼吸音升支為吸氣相，降支為呼氣相。吸、呼氣相間的空隙為短暫間歇。線條粗細(xì)表示音響強(qiáng)弱；長短表示時(shí)相；斜線與垂直線的夾角表示音調(diào)高低，角度小為音調(diào)高。

　　（二）異常呼吸音（abnormal breath sounds）

　　1.異常肺泡呼吸音 由于病理或生理變化引起肺泡呼吸音強(qiáng)度、性質(zhì)或時(shí)間的變化，稱為異常肺泡呼吸音。

　?。?）肺泡呼吸音減弱或消失 常見原因?yàn)榉闻莺粑魝鲗?dǎo)減弱、胸廓或肺擴(kuò)張的受限、或由于呼吸動(dòng)力不足和阻力增加，使通氣量降低或肺泡氣體流量及流速降低?？杀憩F(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)及局限性肺泡呼吸音減弱或消失。

　　1）影響肺泡呼吸音的傳導(dǎo)單側(cè)肺泡呼吸音減弱可見于氣胸、胸腔積液和胸膜肥厚。雙側(cè)者可見于雙側(cè)氣胸、雙側(cè)胸腔積液和雙側(cè)胸膜肥厚，局限性肺泡呼吸音減弱可見于局限性氣胸、包裹性胸腔積液和局限性胸膜肥厚。

　　2）影響胸廓或肺的擴(kuò)張單側(cè)肺泡呼吸音減弱可見于全肺不張、氣管插管深入一側(cè)主支氣管、肋骨骨折。雙側(cè)者可見于妊娠晚期、大量腹水和腹腔巨大腫瘤。局限性者可見于肺葉不張。

　　3）通氣動(dòng)力不足單側(cè)肺泡呼吸音減弱可見于膈肌麻痹，雙側(cè)者可見于呼吸中樞抑制，麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、低鉀血癥、呼吸肌無力或疲勞。

　　4）通氣阻力增加單側(cè)肺泡呼吸音減弱可見于中央型肺癌和淋巴瘤。雙側(cè)者可見于慢性支氣管炎、哮喘、阻塞性肺氣腫。局限性者可見于支氣管結(jié)核、支氣管異物和腫瘤等。

　?。?）肺泡呼吸音增強(qiáng)：主要由于病理或生理因素而引起呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致肺泡通氣增加、流量增加或流速增快。或因胸壁較薄，有利于聲音傳導(dǎo)。常見于以下情況：

　　1）生理性肺泡呼吸音增強(qiáng)：見于嬰幼兒或胸壁較薄的成人以及體力活動(dòng)。

　　2）病理性肺泡呼吸音增強(qiáng)：見于發(fā)熱、代謝亢進(jìn)，貧血和酸中毒等。肺泡呼吸音增強(qiáng)一般是雙側(cè)性的，但一側(cè)肺或胸膜病變時(shí)，其對(duì)側(cè)可出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)，如肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸、胸水和胸膜肥厚等。

　　（3）呼氣音延長：下呼吸道阻力增加時(shí)，吸氣和呼氣都有困難。由于吸氣相肺泡擴(kuò)張，氣道直徑相對(duì)較大，因此吸氣相氣道阻力較呼氣相為小，故氣道阻力增加主要表現(xiàn)為呼氣時(shí)間延長，見于慢性支氣管炎和支氣管哮喘發(fā)作期。此外由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱，也可引起呼氣音延長，如見于肺氣腫。

　?。?）斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音。因伴短促的不規(guī)則間歇，如同機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪相互咬合發(fā)出的聲音，故又稱齒輪呼吸音（cogwheel breath sound），可見于肺炎病人，若在肺尖出現(xiàn)，提示肺尖部結(jié)核。另應(yīng)注意在寒戰(zhàn)、疼痛、精神緊張等情況下呼吸肌有斷續(xù)不均勻的收縮，也可聽到類似的聲響，但并非呼吸音，因此與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)。

　?。?）粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢造成粗糙性呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥的早期。

　　2.異常支氣管呼吸音

　　如在正常人應(yīng)當(dāng)聞及肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，亦稱管樣呼吸音。由于氣流通過聲門、氣管和支氣管的湍流聲，通過實(shí)變的肺組織的良好傳導(dǎo)或大空洞的共鳴而傳至胸壁，故在肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音。當(dāng)然，支氣管與肺組織實(shí)變區(qū)或空洞之間必須通暢，病變的范圍較大且接近胸壁表面，否則在胸壁無法聽到支氣管呼吸音。

　?。?）肺組織實(shí)變：實(shí)變的肺較致密，聲音傳導(dǎo)性較好，故支氣管呼吸音可傳到體表而易于聽到。支氣管呼吸音的部位、范圍和強(qiáng)弱與病變的部位、大小深淺有關(guān)。實(shí)變的范圍越大、越表淺，其聲音越強(qiáng)，反之則較弱。常見于大葉性肺炎的實(shí)變期、肺栓塞、干酪性肺炎等。

　?。?）肺內(nèi)大空腔：當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，音響在空腔內(nèi)共鳴，且其周圍肺組織有實(shí)變存在使傳導(dǎo)良好，故在體表可聽及清晰的支氣管呼吸音，常見于肺膿腫或空洞性肺結(jié)核的患者。

　?。?）壓迫性肺不張：胸腔積液或大量心包積液時(shí)，肺組織受壓迫引起壓迫性肺不張，使肺組織較致密，有利于聲音的傳導(dǎo)，故于胸腔積液區(qū)上方或左下肺受心包壓迫部位有時(shí)可聽到支氣管呼吸音，但強(qiáng)度較弱而且遙遠(yuǎn)。

　　3.異常支氣管肺泡呼吸音

　　肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混雜存在，或肺實(shí)變部位較深且被正常肺組織所覆蓋，故在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音，常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。

　?。ㄈ﹩簦╮ales）是呼吸音以外的附加音（adventitious sound），正常人一般并無啰音存在。按性質(zhì)的不同可分為下列幾種。

　　1.濕啰音（moist rale）：系由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成水泡并破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音（bubble sound）?；蛘J(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音（crackles）。宛如水煮沸時(shí)冒泡音或用小管插人水中吹水的聲響。

　?。?）濕啰音的特點(diǎn)：濕啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣相尤其吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期。部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。

　?。?）濕啰音的分類：

　　1）按啰音的音響強(qiáng)度：可分為響亮性和非響亮性兩種。①響亮性濕啰音聲音較響，是由于病變周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)，如肺實(shí)變或因空洞共鳴作用的結(jié)果，見于肺炎、肺膿腫或空洞性肺結(jié)核。如空洞內(nèi)壁光滑，響亮性濕啰音還可帶有金屬調(diào)；②非響亮性濕啰音聲音較低，由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，聲音傳導(dǎo)減弱，聽診時(shí)感覺遙遠(yuǎn)。

　　2）按啰音性質(zhì)分粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音

　　①粗濕啰音（coarse rales）：又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。昏迷或?yàn)l死的患者因無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽及粗濕啰音，有時(shí)不用聽診器也可聽到，謂之痰嗚。

　?、谥袧駟簦╩edium rales）：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見于支氣管炎和支氣管肺炎等。

　?、奂?xì)濕啰音（fine rales）又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。

　?、苣戆l(fā)音（crepitus）：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末期聽到，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。此系細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開，發(fā)出的高音調(diào)的細(xì)小爆裂音。常見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。但正常老人或長期臥床的患者，于肺底亦可聽到捻發(fā)音，在數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，一般無臨床意義。

　　3）根據(jù)濕啰音的部位：可分為局部性或兩側(cè)彌漫性。局限性固定不變的濕性啰音，提示局部有病灶，如肺部炎癥、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿瘍或肺癌繼發(fā)肺炎等。兩側(cè)肺底部濕啰音見于心功能不全導(dǎo)致的肺淤血。雙肺廣泛性濕啰音見于急性肺水腫、支氣管肺炎、慢性支氣管炎等。肺尖濕啰音，多見于肺結(jié)核。心功能不全時(shí)濕啰音的分布部位往往與體位有關(guān)，平臥時(shí)兩肺底為多，側(cè)臥位時(shí)靠床朝下的一側(cè)為多，隨體位變動(dòng)而異。

　　4）根據(jù)濕啰音出現(xiàn)的時(shí)間分為吸氣早期和后期濕羅音。肺炎和彌漫性肺間質(zhì)纖維化可聞及吸氣后期濕啰音，慢性阻塞性肺病多為吸氣早期濕啰音，而充血性心力衰竭吸氣早期和后期濕啰音都可聞及。

　　2.干啰音（dry rales／rhonchi） 由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加、支氣管平滑肌痙攣、管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞以及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫等。

　?。?）干啰音的特點(diǎn)：干啰音為一種持續(xù)時(shí)間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，基音頻率約300—500Hz.持續(xù)時(shí)間較長，吸氣及呼氣時(shí)均可聽及，以呼氣時(shí)為明顯。干啰音的強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，部位易改變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。發(fā)生于主支氣管以上的干啰音，有時(shí)不用聽診器亦可聽及。

　?。?）干啰音的分類

　　1）根據(jù)音調(diào)分類可分為高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音。

　?、俑哒{(diào)干啰音（sibilant rhonchi）：音調(diào)高，其基音頻率可達(dá)500Hz以上，如同飛箭、鳥鳴或哨笛之聲。用力呼氣時(shí)其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。

　　②低調(diào)干啰音（sonorous rhonchi）：又稱鼾音。音調(diào)低，其基音頻率約為l00～200Hz，如熟睡中鼾聲，多發(fā)生于氣管或主支氣管。

　　2）根據(jù)部位可分為彌漫性干啰音和局限性干啰音。

　?、購浡愿蓡粢娪诼灾夤苎住⒅夤芟?、阻塞性肺氣腫和心源性哮喘等。

　?、诰窒扌愿蓡艨梢娪谥夤軆?nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物等。

　　（四）語音共振

　　語音共振（vocal resonance）的檢查方法與語音震顫基本相同，即囑被檢查者用一般面談的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)"衣"的長音，或重復(fù)發(fā)"一、二、三"，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管和肺泡傳至胸壁，與語音震顫不同的是并非用手觸胸壁震動(dòng)，而是用聽診器聽聲音。通過兩側(cè)比較，可以發(fā)現(xiàn)有無語音共振增強(qiáng)或減弱。其臨床意義同語音震顫。

　　1.支氣管語音（bronchophony）：為語音共振的強(qiáng)度和清晰度均有增加，常同時(shí)伴有語音震顫增強(qiáng)、叩診濁音和聽到異常支氣管呼吸音，見于肺實(shí)變的患者。

　　2.胸語音（pectoriloquy）：是一種更強(qiáng)、更響亮的支氣管語音，言詞清晰可辨。見于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域。

　　3.羊鳴音（egophony）：不僅語音的強(qiáng)度增加，而且其性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，頗似"羊叫聲".常在中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到，亦可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽及。

　　4.耳語音增強(qiáng)（whispered pectoriloquy）：為了提高語音共振檢查的靈敏度，檢出較輕的病變，可作耳語音檢查。即囑被檢查者用耳語發(fā)"一、二、三"音，在胸壁上聽診時(shí)，正常人只能聽及極微弱極含糊的音響。但當(dāng)肺實(shí)變時(shí)，則可聽到增強(qiáng)的清晰的耳語音。故對(duì)診斷肺實(shí)變具有一定的價(jià)值。

　　（五）胸膜摩擦音（pleural friction rub）

　　正常人胸膜表面光滑，胸膜腔內(nèi)只有微量液體存在，因此，呼吸時(shí)胸膜臟層和壁層之間相互滑動(dòng)并無音響發(fā)生。然而，當(dāng)胸膜面由于炎癥而變得粗糙時(shí)，隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音，受檢者取坐位或臥位，檢查者用聽診器在胸部聽診，可聽到一種摩擦的聲音。聲音性質(zhì)差別很大，有的聲音柔軟細(xì)微，如絲織物的摩擦聲，有的聲音很粗糙，如搔抓聲、沙沙聲、踏雪或握雪的聲音，摩擦音可在極短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)、消失或再出現(xiàn)，亦可持續(xù)數(shù)日或更久。呼氣與吸氣時(shí)均可聽到。一般在吸氣末與呼氣開始時(shí)較為明顯，屏住呼吸則聲音消失，深呼吸時(shí)則聲音增強(qiáng)，可籍此與心包摩擦音鑒別。令病人掩鼻閉口并加強(qiáng)腹式運(yùn)動(dòng)，這時(shí)盡管無氣流進(jìn)出氣道，仍可聞及胸膜摩擦音，可與捻發(fā)音區(qū)別。胸膜摩擦音最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁，因該區(qū)域的呼吸動(dòng)度最大。反之，肺尖部的呼吸動(dòng)度較胸廓下部為小，故胸膜摩擦音很少在肺尖聽及。胸膜摩擦音可隨體位的變動(dòng)而消失或復(fù)現(xiàn)。當(dāng)胸腔積液較多時(shí)，因兩層胸膜被分開，摩擦音可消失。在胸腔積液吸收過程中當(dāng)兩層胸膜接近時(shí)，可再出現(xiàn)?？v隔胸膜炎癥時(shí)，隨呼吸及心臟搏動(dòng)時(shí)均可聽到摩擦音，稱為胸膜心包摩擦音。聞及胸膜摩擦音，應(yīng)考慮以下疾病

　　1.胸膜炎癥如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎癥。

　　2.胸膜原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤。

　　3.胸膜高度干燥如嚴(yán)重脫水等。

　　4.肺部病變累及胸膜如肺炎、肺梗死等。

　　5.其他如尿毒癥等。