甘露醇做為常用的脫水劑，已在臨床上廣泛應用，隨著對其作用機理的不斷深入研究，其臨床上的用途越來越多，現(xiàn)就甘露醇在急診中的應用進展做以綜合報道。

　　1 急診臨床應用

　　1.1 在急性腦血管疾病中的應用 急性腦血管疾病不論輕重，均存在不同程度的腦水腫。甘露醇仍是目前治療急性腦血管疾病腦水腫，降低顱內壓的有效藥物之一。

　　1.1.1 急性腦梗死 急性腦梗死引起腦損害的主要原因是腦缺血缺氧，在早期先出現(xiàn)細胞性腦水腫，若缺血缺氧時間超過數(shù)小時至數(shù)日，導致血管內皮細胞和血腦屏障損害，可發(fā)生血管源性腦水腫。腦水腫進一步妨礙腦血流，使局部腦缺血缺氧更趨惡化，局部腦血流量減少，又促使梗死灶擴大及腦水腫加重，引起顱內壓增高。同時，自由基損害也可能是腦梗死核心化學病理環(huán)節(jié)之一，自由基及其引發(fā)的脂質過氧化作用和細胞內鈣超載參與缺血神經元的損害，故清除自由基，切斷自由基連/鏈鎖反應可能是治療腦梗死的主要環(huán)節(jié)。甘露醇作用機制是通過滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使血漿滲透壓升高，能把細胞間液中的水分迅速移入血管內，使組織脫水。由于形成了血—腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細胞內外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內壓。此外，甘露醇還是一種較強的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應中毒性強、作用廣泛的中介基團羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經功能損害，故近年已將甘露醇作為神經保護劑用于臨床[1].定正超[2]等人用甘露醇治療急性腦梗死患者268例，通過測定代謝超氧離子自由基的特異酶SOD（超氧化物岐化酶）明顯升高及脂質過氧化反應的代謝產物MDA（丙二醛）降低，證實了甘露醇的抗自由基及神經保護功能。甘露醇的使用時間，一般以7—10d為宜。使用劑量根據(jù)病灶體積、腦水腫程度及顱內壓而定。病灶直徑在3cm以上者，每日應給予一定量甘露醇，病灶大，腦水腫嚴重或伴有高顱壓者，給予1—2g/（kg.次），4—6h可重復使用；對出現(xiàn)腦疝者，劑量可更大些。近年認為，除用于搶救腦疝外，快速注入小劑量0.25—0.5/（ kg.次）甘露醇，可獲得與采用大劑量類似的效果。

　　1.1.2 急性腦出血 腦出血時顱內壓增高的機制中，血腫的占位效應是首要因素。臨床及實驗發(fā)現(xiàn)，在血腫清除后，顱內壓可獲一過性降低，之后又有繼發(fā)性升高，延遲性血腫清除時可見血腫周圍腦組織已有明顯水腫。這提示除血腫本身因素外，血腫周圍腦水腫對顱內壓增高可能起關鍵作用；臨床及實驗研究均發(fā)現(xiàn)腦出血后產生廣泛性腦血流量降低，故目前認為缺血性因素參與了腦出血后腦水腫的形成。血管源性腦水腫產生于腦出血后12h內，而細胞性腦水腫在出血后24h達高峰，并持續(xù)2—3d.此外，由于血腫溶解而逸出的大分子物質進入細胞外間隙，引起局部滲透壓梯度改變，大量水分進入組織間隙，而產生高滲性水腫；王喜全[3]等人認為在使用甘露醇治療腦出血時，應注意以下幾點：1、應根據(jù)病人腦水腫嚴重程度使用一定量的甘露醇，隨時加量，每日最大劑量不超過300g.2、應根據(jù)年齡的大小，身體狀況，使用不同的劑量，對于老年人或有腎臟功能不全者，應采用25g/次為易[4].3、靜滴速度不宜過快，一般以10ml/分為宜。在使用甘露醇時可加用腎必胺等藥物，以緩解甘露醇對腎臟的毒性作用。4、嚴密觀察尿量、尿色及尿常規(guī)變化并及時監(jiān)測水、電解質與腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時糾正，必要時停用甘露醇，改用速尿。5、有條件應做血滲透壓監(jiān)測，當血滲透壓>310mmol/L，可出現(xiàn)水、電解質紊亂；>350mmol/L可引起細胞內脫水和ARF；>375mmol/L細胞代謝中斷，酸中毒甚至死亡；6、腎衰時，甘露醇總量不應超過25—50g.實驗研究指出，多次使用甘露醇后，有使血腫擴大的危險，已得到MRI證實。原因[5]可能是：1、甘露醇在血液中很快清除，多次使用無聚集作用，而在腦組織特別是腦水腫區(qū)有明顯的聚集作用，隨著甘露醇使用次數(shù)的增加，其血液濃度并無增加，而腦組織濃度增加，BBB兩側滲透梯度減小，甚至形成逆向滲透梯度，加重腦水腫。2、由于缺血、缺氧，鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗竭，泵功能衰竭，細胞內鈣、鈉、氯、水潴留，而致細胞腫脹，形成細胞毒性水腫，隨著缺血時間延長，BBB[6]可遭破壞，毛細血管通透性增加，血漿蛋白和水份外溢至細胞間隙，形成血管源性水腫。因此建議對于急性腦出血性腦水腫患者使用甘露醇應給予半量（0.5g/kg），間隔6h一次，（因為實驗表明：甘露醇降顱壓的最大效應在用藥后30—40min[7]，其作用可持續(xù)6h），連續(xù)使用一般不超過5次。

　　但對于高血壓性腦出血患者的治療要特別注意[8]，石義亭等人認為，對于高血壓性腦出血患者，輕度腦壓增高，可能對早期血腫擴大有一定預防作用，不適當?shù)慕档湍X壓可能會導致壓力止血作用下降，誘發(fā)血腫擴大。甘露醇還可使血腫以外的腦組織脫水，致使血腫與腦組織間的壓力梯度增大，促使早期血腫擴大；另外甘露醇還可能會通過破裂及滲透性增強的血管，滲漏至血腫周圍，通過滲透作用，使血腫進一步增大。因此，其認為，對于高血壓性腦出血患者，如腦壓增高不突出，尤其發(fā)病在24h內者，不宜盲目使用甘露醇等脫水利尿藥物，以免使血腫擴大，加重病情[9].對于重癥患者，腦壓增高明顯，甚至有腦疝征象者，一方面需大量使用甘露醇、速尿等藥物，另一方面應盡可能清除血腫。

　　1.2 甘露醇對急性外傷性顱內血腫的治療

　　筆者認為對于顱內少量出血，顱內壓尚處于代償期的顱腦損傷病人，過早使用甘露醇只會暫時減輕顱內壓增高的癥狀，但有可能使血腫量增大的危險。因為在顱腦損傷導致顱內血管破裂出血后，損傷血管周圍腦組織的彈性阻力和因顱內血腫或腦水腫而增高的顱內壓均對損傷血管產生壓迫止血作用，有利于血小板粘附于血管內膜下形成血栓，使出血停止[10].過早使用甘露醇時，其通過在血液與腦組織之間建立滲透梯度，使腦組織間隙的水份透出血腦屏障進入血液，而降低顱內壓，同時也擴大了血容量，降低了血液粘稠度，并暫時增加腦血流量，實驗研究發(fā)現(xiàn)給予動物靜脈注射1g/kg體重甘露醇后10分鐘，腦血流粘滯度降低23%，75分鐘腦血流速度加快10%，同時腦動脈擴張12%.另外，甘露醇的脫水作用還能降低腦組織彈性阻力，以上因素均對止血過程產生不利影響，因此，當損傷血管尚未形成牢固的止血栓，完成止血過程時，甘露醇的使用會使止血過程延長，出血量增加。于廣杰[11]等人通過對42例顱內少量出血患者進行CT追蹤觀察后提出，符合保守治療的顱內血腫病人或輕、中度腦挫裂傷病人，應在受傷10h后開始應用甘露醇，此時顱內損傷血管已完成凝血過程，可避免血腫增大危險。

　　1.3 甘露醇在失血性休克中的應用 在失血性休克時應用25%高滲甘露醇能夠在短時間內以少量液體輸入達到迅速擴容與改善血循環(huán)的目的[12].它通過濃度梯度原理使肺間質水回流至血管，降低肺間質含水量，有效地防止了過去采用大量等滲晶體液抗休克所引起的肺水腫。同時甘露醇的擴容效應和滲透性利尿作用可提高腎血流量，維持足夠的尿量，從而可預防急性腎功能衰竭。此外休克的分子水平研究表明，在抗休克時不僅要注重恢復血循環(huán)，更應注重保護細胞功能。甘露醇可清除氧自由基，抑制TXA2的合成，從而穩(wěn)定細胞膜，防止休克惡化。小劑量高滲甘露醇能快速升高失血性休克動物及人血壓，其作用機理[13]是滲透梯度使體內液體的快速流動而致血容量的升高，激素釋放；血液流動性的增高，自發(fā)性動脈舒縮活動的再建也起到積極的作用。其對微循環(huán)的影響、可能的免疫上調作用及對某些如淋巴細胞基因的表達調控是目前機制研究的最新進展[14]，吳芹[15]等人也證實，甘露醇能對抗休克時再灌注中OH生成所引起的副作用提供了實驗室依據(jù)。

　　1.4 甘露醇在降溫治療中的應用 超高熱是一種嚴重的急癥，其起病急驟，易引起腦水腫、心力衰竭及呼吸衰竭等多器官功能障礙，除積極治療原發(fā)病外，在2h內能否將體溫降至38.5℃以下是搶救成功的關鍵。肖勝捷[16]等人用4℃甘露醇以5ml/Kg體重的劑量靜滴治療高熱、超高熱患者118例結果顯示：75%的患者能在1h內起效，最遲不超過12h，而且對常規(guī)降溫無效者仍能收到滿意的效果，其降溫機理可能是：1、冷甘露醇直接降低血液溫度（即體溫）；2、通過高滲性利尿排出部分熱量；3、解除腦水腫，預防或抑制了中樞性高熱的產生；4、清除因發(fā)熱而引起的自由基，特別是OH，有利于機體的康復，因此認為冷甘露醇靜滴可作為超高熱的降溫首選方法。

　　1.5甘露醇在癌痛止痛中的應用 疼痛是急診患者中最常見的癥狀，特別是中晚期癌癥病人中疼痛是主要癥狀，雖然阿片類藥物可以較好地解除病人痛苦，但是不管通過什么途徑給藥都能向頭部擴散，刺激腦干細胞而抑制呼吸并出現(xiàn)惡心、嘔吐。康連春[17]等人應用20%甘露醇250ml靜滴3—7d，每次輸液時間在1.5—2h，治療重度癌痛患者108例，有70%患者由5—6級緩解至1—2級，疼痛緩解時間多數(shù)可以直到患者死亡，而且由于靜滴速度慢，患者未出現(xiàn)脫水及電解質失衡等副反應，其止痛機理可能是：1、長時間應用甘露醇可使癌細胞脫水，使其代謝生長緩慢，瘤體縮小，減輕對周圍神經的壓迫；2、甘露醇可清除氧自由基，減少致痛物質；3、甘露醇能抑制疼痛內源性神經遞質或調質的活性，或將這些物質清除，或是改變致痛的陽離子與某些蛋白質帶有的陰離子的親和力，改變感受器的膜電位；4、甘露醇能抑制腫瘤損傷神經所引起的神經瘤狀突起異常傳導，從而減輕頑固性疼痛。但甘露醇的止痛機理尚不完善，有待進一步研究。

　　1.6治療頑固性心絞痛 隨著人口老齡化，心絞痛將是急診科重要的常見病，用20%甘露醇250ml靜滴，10—15滴/分，7天為一療程治療頑固性心絞痛，效果顯著。因為在心肌缺血/再灌注時，注入甘露醇可減輕內皮細胞腫脹和降低冠狀動脈阻力，尤其對經擴冠解痙等常規(guī)處理無效的心絞痛患者，尤為有效[18].

　　1.7治療粘連性腸梗阻 方法是先行常規(guī)胃腸減壓，吸凈胃內滯留物，以降低梗阻近端壓力，然后自胃管內灌注20%甘露醇250ml，而后胃管閉合，觀察腸鳴音及腹痛情況，一般于灌入20分鐘后出現(xiàn)腸鳴音增強，病人于6—12小時內多次排便，癥狀緩解，腹痛消失。24小時后拔出胃管，繼續(xù)用甘露醇125ml口服，4 小時1次，共服2次。使用中須仔細觀察病情變化，若用藥后腸鳴音高調伴劇烈持續(xù)性腹痛，位置較固定，并觸及包塊，應盡早手術治療。

　　1.8治療急性腎功能衰竭 對已發(fā)生急性腎功能衰竭患者，經使用各種利尿劑無效后，應立即改用速尿100—200mg加于5%葡萄糖液100ml快速靜滴，同時口服20%甘露醇250—500ml，1—2h內服完，每日2—3次。重癥每日4—6次，必要時可插胃管灌注。其機理[19]是：甘露醇為高滲利尿劑，大劑量口服后，經腸腔中形成高滲環(huán)境，造成腸粘膜毛細血管間的滲透壓差，同時急性腎功能衰竭期，毛細血管受各種血管活性物質和毒性代謝產物的影響而引起通透性增加，這樣便促使組織間液和腹腔血管內水份容易向腸內轉移，甘露醇的導瀉便有效地代替了腎臟的排尿。當然治療過程中要注意監(jiān)測并隨時調整體液酸堿度和電解質的平衡。

　　1.9用于急性中毒時的導瀉 口服甘露醇胃腸道吸收極少，在腸腔內能迅速提高其滲透壓，產生明顯的導瀉作用。方法是：徹底洗胃后經胃管注入20%甘露醇250—500ml，觀察組多在用藥30min—12h內出現(xiàn)排便，排便次數(shù)1—6次，均為稀水樣便，皆無腹痛等不良反應。因此，甘露醇可作誤服中毒，尤其是急性有機磷中毒病人導瀉的首選藥物[20].

　　1.10治療急性胰腺炎 方法：在綜合治療的基礎上，加服甘露醇125ml，6h1次，2天后，腹痛緩解和腹瀉嚴重則減為80ml，每8h1次，共用4天。機理：口服利膽，促進胰液分泌。通過高滲性導瀉，帶走腸腔內的胰酶，從而減輕臨床癥狀和體征[21].

　　2甘露醇的不良反應及注意事項

　　快速滴注可致一時性頭痛、眩暈、胸痛、視力模糊、畏寒及注射部位疼痛等，長期大劑量使用可致低血鈉癥和腎小管損害，甚至可致急性腎功能衰竭、慢性心功能不全，體質虛弱，因脫水而致尿少者要慎用。因此，綜合上述，我們均提倡半量短期使用甘露醇，并嚴密監(jiān)測體液平衡，以減少其副作用。