中華醫(yī)學會
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| 醫(yī)師基本信息 | 姓名： 性別： | |
| 專業(yè)技術職務： | ||
| 醫(yī)師資格證書號碼： | ||
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼： | ||
| 本次考核醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)開始時間： 年 月 | ||
| 執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機構名稱： | ||
| 完成政府指令性任務情況 □合格 □不合格 | ||
| 在工作中推廣應用成熟醫(yī)療技術情況 □合格 □不合格 | ||
| 考核信息 | 考核周期 年 月至 年 月 | |
| 執(zhí)行簡易程序 □ 理由：□5年以上執(zhí)業(yè)經歷，良好行為記錄 □12年以上執(zhí)業(yè)經歷，無不良行為記錄 |
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| 考核完成時間 年 月 日 | ||
| 考核機構名稱： | ||
| 考核意見 | 工作成績 | 完成工作數(shù)量 □合格 □不合格 完成工作質量 □合格 □不合格 其他 考核結果 □合格 □不合格 年 月 日 |
| 考核意見 | 職業(yè)道德 | 考核結果 □合格 □不合格 年 月 日 |
| 業(yè)務水平 | 免試□ 理由：□通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 □通過晉升上一級專業(yè)技術職務考試 測試方式： 臨床技能 □合格 □不合格 綜合筆試 □合格 □不合格 測試結果： □合格 □不合格 年 月 日 |
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| 考核結 果 | 對工作成績和職業(yè)道德的復核意見 □同意 □不同意 考核結論： □合格 □不合格 年 月 日 |
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| 備注 | ||
注：1、在選定的□內劃√
2、考核不合格原因填入備注欄。
3、對考核結果不服并提出復核申請的處理情況填入備注欄。
4、其它需說明的問題記入備注欄。
5、考核機構及時將醫(yī)師定期考核情況錄入《醫(yī)師聯(lián)網(wǎng)注冊及考核管理系統(tǒng)（機構版）》軟件。
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