在第60屆美國肝病研究學會（AASLD）年會上，繼續(xù)醫(yī)學教育部分將重點放在終末期肝病的臨床處理方面，包括肝硬化以及并發(fā)癥的診斷與治療、成人與兒童的肝移植等，尤其對一些肝硬化引起的其他臟器病變進行了深入討論。為了讓讀者能夠了解這一領(lǐng)域的最新進展，我們特約上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院感染科謝青教授，擷取部分精彩報告整理成文，與讀者共享。

　　“肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道大出血等是大家所熟知的、常見的肝硬化并發(fā)癥，除此之外，肝硬化還可引起一些其他臟器的病變，如肝肺綜合征、肝硬化性心肌病、門脈性肺動脈高壓及肝硬化性骨病等，同樣不可忽視。正確認識肝硬化引起的肝外臟器病變，在積極治療肝硬化的基礎(chǔ)上，有效預防和控制這些疾病，可以為肝硬化患者的系統(tǒng)治療提供幫助，從而提高患者的生活質(zhì)量。”

　　門脈性肺動脈高壓

　　門脈性肺動脈高壓（POPH）是指在門靜脈高壓基礎(chǔ)上發(fā)生的，以休息時平均肺動脈壓（MPAP）>25mmHg，肺血管阻力（PVR）>240dynes.s/cm，肺小動脈嵌入壓（PAOP）<15mmHg或肺內(nèi)血流梯度（TPG）>12mmHg為特點的疾病。如患者MPAP>50mmHg，則死亡率極高。

　　臨床表現(xiàn)與診斷在疾病早期，患者的臨床癥狀不明顯，除肝硬化的相關(guān)表現(xiàn)外，無特異性體征。隨著疾病進展，患者可出現(xiàn)水腫、乏力、呼吸困難、腹脹、心悸、胸痛和暈厥等，其中最常見的是用力后呼吸困難，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫等右心功能衰竭的表現(xiàn)。

　　診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)，同時結(jié)合檢查結(jié)果，如胸片提示肺動脈段凸出，心電圖顯示電軸右偏，右束支傳導阻滯，右心室肥厚等。此外，還可實施經(jīng)胸腔多普勒超聲心動圖檢查，其篩查中重度POPH的敏感度和特異度分別為97%和77%.

　　治療常用藥物包括：前列環(huán)素衍生物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5型抑制劑等。雖然藥物治療可以降低患者的肺動脈高壓，從而有利于肝移植手術(shù)的順利進行，但對于伴有中重度POPH的患者，死亡率仍較高。

　　肝肺綜合征

　　肝肺綜合征（HPS）是指由于肝臟受損或門靜脈高壓引起肺內(nèi)微血管發(fā)生改變，伴或不伴有低氧血癥，外周血動脈血氧分壓<70mmHg或者肺泡氣－動脈血氧分壓差（PAO₂-PaO₂）>20mmHg.在肝硬化患者中，HPS的發(fā)生率約為15%—30%.研究顯示，HPS可增加肝硬化患者的死亡率。

　　臨床表現(xiàn)與診斷除了肝硬化自身的癥狀外，患者尚有呼吸困難、直立性低氧血癥、紫紺和杵狀指等。目前尚未發(fā)現(xiàn)肝硬化患者發(fā)生HPS的預測因素，也沒有建立可靠的臨床診斷標準。脈搏血氧測定法（SpO₂）仍是目前檢測低氧血癥和HPS最簡單有效的方法，如果患者SpO₂<95%，對比超聲心動描記術(shù)（CTTE）顯示肺泡內(nèi)血管擴張，血氣分析提示動脈血氧分壓<70mmHg，則可診斷HPS.

　　治療目前尚無確定可靠的治療方法。如患者出現(xiàn)HPS，可給予吸氧治療，特別是在夜間。肝移植是目前唯一能夠有效治療和逆轉(zhuǎn)HPS的方法，但HPS的存在也會升高肝移植術(shù)后的死亡率，特別是當患者存在低氧血癥時。

　　肝硬化性心肌病

　　肝硬化性心肌?。–CM）是指肝硬化患者的心臟收縮和舒張功能、電生理變化、心臟結(jié)構(gòu)和血清學指標發(fā)生改變。

　　臨床表現(xiàn)與診斷肝硬化患者的心肌對多種生理和藥物刺激的收縮反應(yīng)減弱。部分肝硬化患者的心臟結(jié)構(gòu)或組織學發(fā)生改變，表現(xiàn)為左心房肥厚、左心室肥厚或擴張。

　　在運動、出血或給予藥物治療后，肝硬化患者心臟收縮功能明顯減弱。超聲心動指數(shù)，如E/A比值顯示，患者心臟舒張功能存在異常。目前認為，E/A比值是篩查CCM最可靠的指標。

　　在心臟電生理方面，有研究顯示，大約30%—50%的肝硬化患者存在QT間期延長，但其發(fā)生機制尚不明確。在血清學檢查方面，CCM患者主要表現(xiàn)為肌鈣蛋白Ⅰ、B型鈉尿肽（BNP）及其前體的水平升高。

　　治療對于CCM，目前尚無合適的治療方法。有研究報告，對于肝硬化患者，給予醛固酮拮抗劑坎利酸鹽治療6個月，其心臟功能有一定改善，但統(tǒng)計學分析顯示，并無顯著差異，因而，需要更長期的治療，以明確其療效。

　　肝硬化性骨病

　　肝硬化性骨病最常見的類型是骨質(zhì)疏松癥和骨折。在慢性肝病患者中，引起骨質(zhì)疏松最常見的原因是肝硬化和慢性膽汁淤積。此外，鈣和維生素D的缺乏、缺少鍛煉、體質(zhì)指數(shù)（BMI）低、性腺功能減退、酒精或藥物的作用也可引起骨質(zhì)疏松。

　　臨床表現(xiàn)與診斷在原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者中，有20%—30%發(fā)生骨質(zhì)疏松，7%—14%出現(xiàn)骨折。在終末期PBC患者中，骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率分別高達41%和21%.在慢性乙肝或丙肝引起的肝硬化患者中，骨質(zhì)疏松發(fā)生率為28%，只有35%的患者骨密度正常。研究顯示，肝硬化患者體內(nèi)骨質(zhì)減少可能與膽汁淤積或膽紅素升高有關(guān)，而與年齡和性別無關(guān)。目前最常見的骨質(zhì)疏松癥的篩查方法是骨密度檢查。

　　治療治療肝硬化引起骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)方法包括，攝入適量的鈣和維生素D，補充足夠的營養(yǎng)，加強體育鍛煉等。特殊治療主要為激素替代治療（HRT）。對于絕經(jīng)后的女性PBC患者，經(jīng)口服或皮下給予HRT是安全有效的，不會對肝臟產(chǎn)生負面影響。對于男性肝硬化患者，特別是睪酮水平低者，目前還沒有激素治療相關(guān)指南。專家建議先評價性腺功能，醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理如功能低下，可給予睪酮替代治療，使體內(nèi)睪酮水平恢復正常，但須注意，激素替代治療可能增加肝細胞性肝癌發(fā)生風險。

　　其他激素治療主要采用甲狀旁腺激素（PTH），PTH不僅能增加骨質(zhì)強度，還可增加成骨細胞數(shù)量和功能。特立帕肽是首個含有34個氨基酸的PTH，可提高椎骨、股骨等的骨密度，但其對肝硬化性骨病的有效性尚未見相關(guān)研究報告。

　　預防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物還包括二碳膦酸鹽化合物，如依替膦酸鹽、利塞膦酸鹽和阿侖膦酸鹽都已在臨床應(yīng)用了近10年，其有效性和安全性均得到確認，但將其用于肝硬化性骨病治療的研究較少?，F(xiàn)有的小樣本數(shù)據(jù)顯示，與依替膦酸鹽（400mg/d，14天，每3個月1個療程）相比，阿侖膦酸鹽（10mg/d）治療2年能顯著改善患者的骨質(zhì)疏松，且未見副作用。目前正在進行的二碳磷酸鹽化合物臨床試驗前期數(shù)據(jù)顯示，唑來膦酸靜脈注射1年預防肝移植術(shù)后骨質(zhì)疏松效果明顯。

　　但是，對于有食管胃底靜脈曲張、食管或胃黏膜潰瘍的肝硬化患者，應(yīng)盡量避免口服二碳磷酸鹽化合物，而采用靜脈注射。

　　除上述治療外，肝移植仍然是目前唯一公認的肝硬化性骨病的有效治療方法。