直觀的影像學(xué)技術(shù)已逐漸成為冠脈造影前的主要輔助檢查手段；同時(shí)亦有不少醫(yī)生對(duì)所有可疑冠心病患者直接采用冠脈造影作為冠心病的篩查手段。核素心肌灌注顯像（ECT）是否已經(jīng)失去了其臨床應(yīng)用的價(jià)值呢？本文結(jié)合自身工作體會(huì)和指南精神，試就核素心肌灌注顯像的臨床價(jià)值作一探討。

　　1.對(duì)介入治療的決策價(jià)值——明確是否存在心肌缺血并評(píng)估存活心肌

　　盡管冠脈造影是診斷冠心病的最可靠手段，但并不是所有可疑冠心病者的首選和唯一的診斷方法。例如，對(duì)于冠脈造影顯示的臨界性病變是否需要干預(yù)的問(wèn)題，當(dāng)前指南所強(qiáng)調(diào)的是缺血驅(qū)使的干預(yù)指征：即術(shù)前負(fù)荷試驗(yàn)顯示該病變血管支配區(qū)域存在心肌缺血?jiǎng)t應(yīng)積極干預(yù)，否則應(yīng)視為缺乏干預(yù)指征。

　　心電圖（ECG）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、ECT運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、潘生丁或腺苷試驗(yàn)均是常用的心臟負(fù)荷試驗(yàn)方式，對(duì)于因心肺功能或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受限不能接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、存在束支傳導(dǎo)阻滯或安裝起搏器的患者，以及雖完成了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)但運(yùn)動(dòng)時(shí)間未達(dá)到基本負(fù)荷量者，應(yīng)首選或增加ECT藥物負(fù)荷試驗(yàn)以進(jìn)一步明確是否存在潛在的心肌缺血，為確定冠脈造影的適應(yīng)證和治療決策提供依據(jù)。

　　此外，對(duì)于心梗后或完全閉塞病變的患者，能否從介入治療中獲益亦是介入醫(yī)師常常面對(duì)的難題。目前用于存活心肌檢測(cè)的經(jīng)典方法是正電子發(fā)射心肌斷層顯像，但在不具備條件或經(jīng)濟(jì)困難的情況下，ECT硝酸甘油或多巴酚丁胺試驗(yàn)亦可作為替代手段用于評(píng)估存活心肌，為確定是否進(jìn)行介入治療提供決策依據(jù)。

　　2.對(duì)冠脈痙攣的診斷價(jià)值——反向再分布是冠脈痙攣特征之一

　　我們?cè)谂R床研究中發(fā)現(xiàn)，僅少數(shù)冠脈痙攣者表現(xiàn)為典型的以ST段抬高為特征的變異型心絞痛，而更多的患者發(fā)作時(shí)僅為輕中度血管痙攣，心電圖并不表現(xiàn)為ST段抬高（可能為ST段壓低或無(wú)改變），臨床癥狀多為靜息狀態(tài)下發(fā)作的胸悶或胸痛，程度不重，深呼吸、體力活動(dòng)或含服硝酸甘油可使之緩解。但不論臨床表現(xiàn)如何，所有患者在ECT負(fù)荷試驗(yàn)中均表現(xiàn)為反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌灌注正常，而靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。

　　此外，我們?cè)谝阴Ｄ憠A激發(fā)試驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈肌橋患者較易合并冠脈痙攣，盡管心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及ECT負(fù)荷試驗(yàn)均可表現(xiàn)為心肌缺血，但反向再分布依然存在。

　　因此，我們認(rèn)為，反向再分布可能是冠脈痙攣的特征之一。若以乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果作為參照，反向再分布預(yù)測(cè)冠脈痙攣的敏感性接近100%，但特異性僅為46%；若將靜息性胸痛或胸悶、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性和ECT反向再分布三個(gè)條件相結(jié)合，則敏感性和特異性均達(dá)90℅以上醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　3.對(duì)胸痛的鑒別診斷價(jià)值——聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)有助于預(yù)測(cè)冠造和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果

　　在臨床中遇到的胸痛患者多屬于非典型勞力性胸痛。近年來(lái)，我們對(duì)此類胸痛患者進(jìn)行活動(dòng)平板心電圖與ECT聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)的篩查結(jié)果表明，聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)在很大程度上可預(yù)測(cè)冠脈造影和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果。因此，對(duì)于非典型胸痛患者，我們推薦如下診斷思路。

　　4.對(duì)再狹窄的篩查價(jià)值——典型再狹窄表現(xiàn)與冠造結(jié)果符合率近乎100%

　　近10年來(lái)，我們對(duì)介入術(shù)后患者進(jìn)行定期心臟負(fù)荷試驗(yàn)，多數(shù)患者首選心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但對(duì)于合并運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、心肺功能不全、束支傳導(dǎo)阻滯或已安裝起搏器的患者，則首選ECT負(fù)荷試驗(yàn)。結(jié)果表明，介入治療前存在的灌注缺損于術(shù)后消失、隨訪中同一部位再次出現(xiàn)灌注缺損是典型的再狹窄表現(xiàn)。高度可疑患者接受冠脈造影復(fù)查的結(jié)果顯示，具備上述典型表現(xiàn)的患者與冠脈造影結(jié)果的符合率近乎100%，從而避免或減少了頻繁造影所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)。