膽囊穿孔：

【概述】

針刺不當(dāng)，傷及膽腑的文獻(xiàn)記載亦首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指出：“刺中膽，一日半死，其動(dòng)為嘔”（《素問·刺禁論》）?，F(xiàn)代國內(nèi)最早見于1959年[1]，迄今共已公開報(bào)道10余例。有統(tǒng)計(jì)約占針刺意外損傷的1.3%.盡管膽囊所在部位較深，體積較小，表面圓滑而有一定張力，以及前有肝臟等臟器的復(fù)蓋保護(hù)等。但上述資料表明無論古今，此類事故絕非少見，值得針灸工作者警惕。

由于針刺損傷膽囊后，多可引起急腹癥，如處理不及時(shí)，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故盡量避免事故的發(fā)生，或者當(dāng)事故出現(xiàn)之后，及早加以處置，有著十分重要的意義。

【損傷原因】

一般而言，針刺不易傷及膽囊，這是因?yàn)槟懩宜诓课惠^深，體積較小，表面光滑而有一定張力以及前有肝臟等臟器覆蓋等。造成刺傷膽囊的原因約有下列幾個(gè)：

一、穴位原因：正常膽囊，其形如梨，長約7～9cm，寬2.5～3.5cm.其體表投影位置一般在右側(cè)腹直肌外緣和第九肋軟骨交叉處。膽囊的腹膜包裹是不完全的，僅腹面和兩側(cè)面由肝包膜反折加以遮蓋，其囊底暴露于上述交叉處醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理。

較易導(dǎo)致膽囊損傷的穴位：右側(cè)期門、日月、不容、承滿以及上脘、鳩尾等。

二、病理原因：膽道梗阻或膽囊本身所存在的疾?。ㄈ缃Y(jié)石、炎癥、異物、腫瘤等），可引起膽囊內(nèi)膽汁充盈，不僅可使其體積增大，而且常能使膽囊表面粗糙，缺乏相應(yīng)的彈性和張力，容易招致針刺破損囊壁。同時(shí)，腫大的膽囊，其囊內(nèi)壓力明顯增加，一旦刺破后，即可促使膽汁外流，穿孔處不易閉合，從而加重和促進(jìn)炎癥漫延。

其次，肝臟腫大可使膽囊位置下移，膽囊本身病變腫大，都會(huì)造成體表投影位置變化，使涉及的穴位增多，如有報(bào)道針刺梁門穴導(dǎo)致膽囊體部貫穿性穿孔。

三、操作原因：針刺過深，特別是對(duì)膽囊腫大的病人來說，是引起事故的重要原因之一。手法不熟悉，反復(fù)的提插搗動(dòng)，不僅可以刺傷膽囊，還能導(dǎo)致囊壁多處穿孔。選用毫針過粗過長，也會(huì)增加膽囊穿孔機(jī)會(huì)。針刺方向錯(cuò)誤，也是原因之一，往往在非膽囊投影區(qū)針刺，由于針刺方向不正確而刺破膽囊。

【臨床表現(xiàn)】

針刺誤傷膽囊，以膽囊穿孔多見。其損傷部位，常見于膽囊底部，亦有刺破膽囊體部；可以是貫通損傷，也可只傷一側(cè)囊壁。膽汁外流引起不同程度的腹膜炎癥狀。根據(jù)患者的體質(zhì)，膽囊是否有病變、穿孔的大小，膽汁外流程度，臨床上分膽囊周圍炎、局限性腹膜炎及彌漫性腹膜炎數(shù)種，程度上有輕重之別。

一、輕癥：可有右上腹痛，并有壓痛，可伴惡心、嘔吐等。有的在24～26h內(nèi)不出現(xiàn)癥狀，故要注意觀察。

二、重癥：多于針刺后出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性并逐漸擴(kuò)散至全腹，有顯著觸痛（以右肋下最明顯），反跳痛和肌緊張。惡心、嘔吐，全身可呈發(fā)熱、脈速、呼吸淺快等中毒癥狀。特別是由于膽汁溢入腹腔，強(qiáng)烈刺激腹膜，滲出大量液體，降低循環(huán)血量，而易出現(xiàn)低血量休克。腹腔穿刺，多可抽出淡黃色膽液，有助于診斷：白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升至1500/mm3以上，中性粒細(xì)胞增高。

【預(yù)防方法】

一、慎重選穴：針前應(yīng)了解有無膽囊及肝病史，檢查右上腹部，如觸及腫大的膽囊，最好不在此范圍取穴。如為肝臟腫大，更應(yīng)了解膽囊的具體位置。凡遇此類情況，對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足者來說，以遠(yuǎn)道取穴或左病右取為宜醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理。

二、注意操作：局部取穴，即使是在肝膽正常的情況下也應(yīng)輕刺淺刺，不可刺破腹膜。期門、日月等穴，臨床上不易得氣。我們的體會(huì)是，針尖可稍偏向肋骨緣，斜刺至觸及骨面，再提插捻轉(zhuǎn)，往往會(huì)出現(xiàn)滿意的針感，但切忌大幅度亂搗亂插。如為膽囊腫大者，取用局部穴位時(shí)，宜選30號(hào)毫針，留針時(shí)間不可過長（一般為10～15min），并囑患者保持原來體位，不要隨意變動(dòng)。取針后，可令其在診室休息30min，以觀察有無不良反應(yīng)。

【處理方法】

根據(jù)針刺情況、臨床證候、炎癥范圍及全身狀態(tài)而采取不同治療方法。

一、輕癥：全身狀況好，原無膽囊病變者，可采取保守療法，臥術(shù)休息，并應(yīng)用利氣止痛，清熱解毒的中藥或消炎止痛的西藥，必要時(shí)，禁食及胃腸減壓，以及體液療法，補(bǔ)充足夠的水、糖、電解質(zhì)及維生素等。

二、重癥：一般情況差，全身中毒癥狀較重，或用非手術(shù)療法不見好轉(zhuǎn)者，均應(yīng)不失時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)外科施行手術(shù)。輕者作縫合修補(bǔ)，嚴(yán)重者則須作膽囊切除。