【名稱】彌漫型惡性間皮瘤的胸膜肺切除術(shù)（Pleuropneumonectomy of Diffuse Malignant Mesothelioma）

【概述】典型的彌漫型間皮瘤表現(xiàn)為起源于臟層或壁層胸膜的多發(fā)扁平結(jié)節(jié)。多見(jiàn)于胸膜腔下部。病變較廣泛，常累及肺、膈肌、心包等相鄰器官。腫瘤外觀呈乳白色，部分因局部壞死而發(fā)黃，質(zhì)地堅(jiān)硬?？裳匦陌砻嬷苯由煺沟綄?duì)側(cè)胸膜或經(jīng)膈肌累及腹膜。腫瘤可自胸腔引流管道、胸腔穿刺點(diǎn)或開(kāi)胸切口向外生長(zhǎng)。常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，主要到肝、肺、腦和腎上腺。分為三型：上皮型、肉瘤樣型（纖維型）和混合型（雙相細(xì)胞型）。

臨床多發(fā)于50～70歲，50歲以下僅占1/4.男女之比為2：1～5：1.彌漫型惡性間皮瘤最常見(jiàn)的癥狀為胸痛（多為劇痛）、氣短、咳嗽、發(fā)熱和體重下降。大多數(shù)患者有液量不等的胸腔積液，可有局部胸壁的明顯改變——肋間隙變窄、甚至出現(xiàn)胸壁腫塊。10%的患者頸部可觸及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

X線檢查：胸膜不規(guī)則增厚，多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)或較大腫塊，常伴有胸腔積液。在至少l/3胸腔積液病例，CT顯示出胸膜斑，尤其在對(duì)側(cè)胸腔。葉間裂（特別是基底部）顯著增厚，如有腫瘤浸潤(rùn)也可呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀。胸膜增厚出現(xiàn)在內(nèi)緣，常是不規(guī)則的、有結(jié)節(jié)的，也可出現(xiàn)在縱隔面。同側(cè)胸廓常?？s小。胸壁可見(jiàn)肋骨破壞和軟組織塊影。彌漫型惡性間皮瘤可分為4期，見(jiàn)表1.治療：可考慮行根治性胸膜全肺切除術(shù)。其適應(yīng)證是病變屬Ⅰ期，患者身體情況良好。術(shù)后加用放療、化療及其他綜合療法。其他手術(shù)方式有：胸膜切除術(shù)、胸腔鏡下噴灑滑石粉、胸-腹腔分流。單純的胸膜切除術(shù)的手術(shù)死亡率要低于廣泛的胸膜肺切除術(shù)。對(duì)胸膜切除術(shù)后的腫瘤殘留部位可給予植入放射源或近距治療內(nèi)照射。術(shù)后再行4～6周外照射。放療結(jié)束后予以化療。

總之，彌漫型惡性胸膜間皮瘤的治療預(yù)后不佳，中位生存時(shí)間10～20個(gè)月，2年生存率為30%左右，5年生存率很低。表1 彌漫型惡性間皮瘤的分期

【適應(yīng)證】（1）病變屬Ⅰ期。

（2）年齡＜60歲。

（3）患者健康，心肺功能良好。

【禁忌證】（1）Ⅱ～Ⅳ期腫瘤。

（2）患者年齡>60歲，心肺功能較差。

【術(shù)前準(zhǔn)備】（1）盡可能改善全身狀況。

（2）全麻術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

（3）放置胃管，便于術(shù)中定位和防止誤傷食管。

【麻醉與體位】氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉?？梢圆捎眯g(shù)前硬膜外置管便于術(shù)中麻醉處理及術(shù)后疼痛控制。采用側(cè)臥位。

【手術(shù)步驟】（1）切口：常采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口。應(yīng)先小切口探查，主要探查心臟大血管及膈肌受侵犯的程度。如果累及腹膜及大血管凍結(jié)，則活檢后放棄手術(shù)。

（2）胸膜剝離：經(jīng)過(guò)探查決定手術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口，采用銳性或鈍性的方法，首先剝離前胸壁胸膜，注意位于胸骨旁的乳內(nèi)動(dòng)靜脈。然后剝離胸頂部胸膜，該部位的胸膜最薄弱，在上方緊貼鎖骨下動(dòng)靜脈，小心游離，避免損傷。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理游離后胸壁胸膜至奇靜脈。游離外側(cè)胸壁胸膜至膈肌表面，盡可能完整剝離膈肌表面胸膜后向上剝離縱隔面胸膜至肺門部位。

（3）肺門處理：解剖肺血管及支氣管做肺切除。參見(jiàn)“全肺切除術(shù)”。

（4）膈肌切除及重建：膈肌胸膜受累時(shí)應(yīng)行膈肌切除并重建。沿著膈肌的周邊部位，選擇局部正常的膈肌，切開(kāi)表面的胸膜及膈肌肌層，用手指輕輕推開(kāi)腹膜，一邊游離一邊用電刀切除膈肌。在膈肌的縱隔側(cè)，觸摸到胃管后推開(kāi)食管以免損傷，充分顯露下腔靜脈及主動(dòng)脈，防止誤傷。運(yùn)用修復(fù)材料（如Gore-Tex）重建膈肌。對(duì)修復(fù)材料的要求：具有足夠的彈性及韌性，厚度大于2mm，具有滲透性。修復(fù)材料的縫合：后方與膈肌殘端直接縫合，前方可以與膈肌殘端或胸壁直接縫合。

（5）心包切除及修補(bǔ)：腫瘤累及心包時(shí)，打開(kāi)心包腔，經(jīng)心包腔內(nèi)及心包腔外分離腫瘤并完整切除。心包缺損用修復(fù)材料如Marlex、Gore-Tex網(wǎng)等材料修補(bǔ)。修補(bǔ)的目的在于防止心臟的移位及經(jīng)缺損發(fā)生心臟疝。必須在修補(bǔ)材料上開(kāi)窗便于心包腔引流，防止發(fā)生心臟壓塞（心包填塞）。