手術步驟

1.體位：仰臥位，患側(cè)上肢外展90°并固定在手術臺的肢架上，注意不要過伸，防止臂叢神經(jīng)麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右。

2.切口及分離皮瓣：一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口，上端在胸大肌外緣 鎖骨之間的中點，下端到肋弓下2～橫指，以顯露腹直肌前鞘。切口應根據(jù)腫瘤的位置作用相應的變化。切緣距腫瘤為3橫指。注意在消毒前先用龍膽紫藥液自我上至內(nèi)下畫一梭形切口線。

先作外緣切口，再作內(nèi)緣，切至皮下組織后，以止血鉗夾住少許皮下組織，每隔3cm夾鉗一把，左手提起止血鉗，并以手指從外側(cè)頂起皮膚使其呈水平拉緊，右手持闊面刀削切皮下脂肪組織，緊貼皮膚向周圍作潛行切削，邊切邊止血。內(nèi)側(cè)皮瓣分離至胸骨中線，外側(cè)分離至背闊肌前緣，上至鎖骨，下至腹直肌前鞘，分完一側(cè)皮瓣后用熱鹽水紗布墊壓迫止血，如遇較大出血點，應予結(jié)扎或電灼。亦可用低電壓電刀切削皮下脂肪組織，形成皮瓣，這樣邊切邊止血，可大大減少術中失血。

分離皮瓣后，需辨認出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織，然后用消毒巾保護切口。

3.切斷胸大肌：在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離后，在胸大肌和三角肌的肌間溝內(nèi)找到頭靜脈，應妥加保護以免損傷。在胸大肌外緣切開腋筋膜，再用左手示指從胸大肌外緣鈍性向內(nèi)側(cè)分離，直至靠近頭靜脈的胸大肌鎖骨部分。保留少許肌纖維，以保護頭靜脈。再將胸大肌腱分離到肱骨大結(jié)節(jié)嵴處，用電刀徐徐切斷該肌肌腱，在出血點處電灼或縫扎止血[圖3-1].用示指緊貼鎖骨下緣繼續(xù)分離胸大肌與鎖骨、胸骨聯(lián)接部分，用電刀切割和縫扎止血。并切斷縫扎自深部進入肌肉的胸肩峰動、靜脈及神經(jīng)分支。

4.切斷胸小?。合葘⑿卮蠹》D(zhuǎn)向下，顯露被喙鎖胸筋膜包繞的胸小肌，在胸小肌下緣用止血鉗挑開此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方，緊貼胸小肌后面分離至肩胛骨喙突處止點，并將手指墊在后面以保護腋窩大血管。在靠近止點處鉗夾、切斷、縫扎止血。然后將胸小肌向下翻轉(zhuǎn)、切斷、結(jié)扎供應該肌肉的胸外側(cè)血管和神經(jīng)。

5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織：將已切斷的胸大肌、胸小肌一起向下牽拉，即可顯露出鎖骨下區(qū)的喙鎖胸筋膜（這層筋膜較厚而清晰）和腋窩的脂肪組織。此時手指觸得腋動脈的搏動。在動脈的外上方為臂叢，內(nèi)下方為腋靜脈。由腋血管開始解剖。這一步驟是整個手術的關鍵，操作要特別仔細。腋靜脈開始于大圓肌下緣，止于鎖骨下緣與鎖骨下靜脈連接，有腋鞘將腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)包繞。

乳房的淋巴液經(jīng)多種途徑引流，匯集到腋窩部的腋靜脈周圍淋巴結(jié)，再至鎖骨下、鎖骨上淋巴結(jié)，然后進入胸導管。

先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細解剖腋靜脈，輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，再用細絲線結(jié)扎。這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側(cè)動脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈和肩胛下動脈等[圖5-1].當腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后，即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側(cè)血管伴行的胸長神經(jīng)[圖5-2]，應避免損傷。繼續(xù)向后外側(cè)方向解剖分離，可見到肩胛下肌、大]圓肌、背闊肌。注意在腋窩內(nèi)緊靠腋靜脈排列的淋巴結(jié)，如粘連甚緊，分離時最易損傷該靜脈。如遇明顯擴大的淋巴管，應予結(jié)扎，防止手術后發(fā)生淋巴瘺。對脂肪塊不應用力牽拉，鐵損傷胸壁外側(cè)的胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng)，以免術后前鋸肌和背闊肌萎縮。

6.切除乳房：腋窩淋巴結(jié)和脂肪組織清除后，填以熱鹽水紗布墊。然后將胸大、小肌向外下方牽引，術者用銳刀或電刀切斷此二肌在胸骨和肋骨面的附著點，邊發(fā)邊結(jié)扎止血；腋窩的脂肪和淋巴結(jié)連同部分腹直肌前鞘從胸前壁整塊切除。

切除乳房后，用溫鹽水紗布墊熱敷創(chuàng)面，仔細止血，必要時用電凝止血。再用含噻替哌10～20mg的溫生理鹽不沖洗，準備縫合。

7.引流、縫合：在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然后加幾針減張縫線再用細絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7].如果縫合有困難，需要植皮?？扇⊥瑐?cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮[圖8].在腋窩處及腹直肌上端添加細軟碎紗布填塞，外加敷料壓迫包扎。

術中注意事項

1.切口要適當，應根據(jù)腫瘤大小而定，勿切得太少，否則術后腫瘤局部易復發(fā)。同時必須注意切口上端不得延至腋窩頂部，否則將在腋窩形成垂直疤痕組織，影響上臂功能活動。

2.腋窩解剖要細致，要盡量清除靜脈下方的脂肪、結(jié)締組織和淋巴結(jié)，但不需向上解剖腋動脈和臂叢神經(jīng)，因為這樣會造成術后臂叢神經(jīng)痛。

解剖腋靜脈必須細致耐心，防止損傷大血管，一旦撕裂腋靜脈，應盡量用細絲線縫合修復，不要結(jié)扎，以免加重上臂水腫。如腋動脈發(fā)生破裂，應即用兩把動脈夾，將破裂動脈遠、近端分別夾住，控制失血，再用細絲線縫合修復。

胸背神經(jīng)沿著腋靜脈向外下方走行，常與肩胛下血管伴行，應避免損傷，以防影響上臂外展和內(nèi)旋功能。胸長神經(jīng)自腋窩尖沿前鋸肌淺面下行，誤切易發(fā)生翼狀肩。

3.穿動脈要結(jié)扎牢靠，當切除胸大、小肌時，必然要切斷自肋間穿出的胸廓內(nèi)動脈分支，應以止血鉗平行胸壁鉗夾后結(jié)扎、止血。如果滑脫，血管縮入肋間肌時，應分離肋間肌，縫扎止血。如仍不能控制出血，則只得縫扎上、下兩端胸廓內(nèi)動脈。操作時勿損傷胸膜。

4.縫合切口要避免張力?？p前先檢查皮瓣邊緣的血運，如太薄或血運不佳，應再發(fā)除一部分，然后拉攏雙側(cè)皮瓣加以縫合。加壓包扎為的是防止造成死腔、滲血、滲液、增加切口感染機會。

術后處理

1.一般處理：①術后取平臥位。傷口和腋窩處放置小沙袋壓迫24小時。②病側(cè)上肢抬高或固定于胸壁5～7日，防止活動，撕脫皮瓣（腕、肘關節(jié)允許活動）；③根據(jù)腋窩內(nèi)積液情況，在術后3～4日拔除引流。如積液過多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍須加壓包扎，消滅死腔。

2.放射治療和化學藥物治療 對消滅殘留癌細胞大有好處?；瘜W藥物可用噻替哌靜脈注射，每日10mg，一個療程總量為200mg；如用氟脲嘧啶靜脈注射，每日500mg，隔日1次，一個療程共用10g.還可用環(huán)磷酰胺、自力霉素、秋水仙堿等藥物治療。

常見并發(fā)癥的處理

1.氣胸：多因處理肋間穿動脈時止血鉗尖不慎穿破胸膜而引起。氣胸常為單側(cè)，確診后如肺萎縮較多，可作胸腔穿刺抽氣，少量氣胸可自行吸收。

2.感染：乳癌根治術后，一旦感染，常較嚴重，這是因為手術時間長，皮瓣較薄，血運較差，腋窩淋巴結(jié)又被切除的緣故。故術后應常規(guī)加用抗生素預防。如發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死，宜早期切除，必要時植皮。

3.腋窩攣縮：感染、切口裂開和不合理的切口均可導致腋窩皮膚攣縮。攣縮輕時，可作“Z”形放置皮瓣修復；重時，可以切除疤痕，作中厚皮片修復。

4.上臂活動受限：切除胸大肌、胸小肌后會影響上臂活動，但如果術后5日開始鍛煉，可以防止上臂活動受限。方法有：①上臂前后活動，并少許抬高，伸向頭部。②逐漸加大向上的伸殿弧度。如這樣堅持活動，在出院前即能基本自己梳頭發(fā)和上下抬臂自如活動。

5.上肢水腫處理：病側(cè)上肢水腫是較常見的并發(fā)癥，肥胖婦女更為常見。

（1）種類：暫時性水腫，常因手術破壞大片軟組織所致?？捎脧椓噹О蚣訌婂憻捇顒?。持久性（繼發(fā)性）水腫，發(fā)生率占10%，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年；如術中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或術后加用放射治療，則更易發(fā)生。究其原因，一種是血栓性靜脈炎，可在術后3日起用預防性抗凝療法治療；一種是靜脈返流受阻，壓力增高，抬高患肢可減輕癥狀；一種是淋巴返流受阻與手術解剖、感染、腋窩積液、放射治療反應有關，較難處理。

（2）預防：術中注意仔細解剖腋窩，保護皮膚，防止切口感染，避免腋窩積液；放射治療時防止發(fā)生皮膚炎；禁止患側(cè)上肢輸血，輸液，術后適當鍛煉活動。其中重要的是防止切口感染。

（3）治療：輕型病人，可行向心性按摩，每日1～2小時。嚴重病人，可大量切除上肢的皮下脂肪組織，再用彈力繃帶加壓包扎；但這種方法破壞性較大。肥胖病人可用低鹽食，并服適量利尿劑。各種理療效果均欠理想。