登革熱發(fā)病機理|病理改變：

【病原學(xué)】

登革病毒（Dengue viruses）為B組蟲媒病毒，歸類于披膜病毒科（Togaviridae）、黃病毒屬（Flaviviruses）。病毒有RNA基因組衣殼，呈啞鈴形、桿狀或球形，直徑為40～50nm.可在乳鼠腦內(nèi)和組織細胞中培養(yǎng)繁殖，以白紋伊蚊細胞純株（C6/36）最為敏感。登革病毒有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個血清型，可用中和、補體結(jié)合、血凝抑制試驗等方法分型，各型之間有交叉反應(yīng)，故應(yīng)取病人雙份血清，抗體效價遞升4倍以上才有診斷價值。

登革病毒易被乙醚、0.25%蟻酸、紫外線照射或40～45℃溫度約半小時均可滅活。

【發(fā)病機理】

登革熱和登革出血熱的發(fā)病機理迄今尚未完全闡明，近年來的研究有如下看法。

（一）免疫機理 Halstead等認為初次感染登革病毒的人，臨床上表現(xiàn)為典型登革熱，不發(fā)生出血和休克；再次感染異型登革病毒時，病毒在血液中與原有的抗體結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，激活補體，引起組織免疫病理損傷，臨床上呈現(xiàn)出血和休克。

經(jīng)動物猴實驗，以登革病毒作初次感染，發(fā)現(xiàn)病毒在病毒血癥前已侵入附近淋巴組織，以后迅速擴展至全身淋巴組織，病毒血癥消失后，病毒仍可在白細胞等組織細胞中復(fù)制，并再次進入血循環(huán)中，與抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物。第二次感染時，組織細胞中的病毒量比初次感染時明顯增多，如將登革病毒抗體注入猴體內(nèi)后，再以登革病毒攻擊，其病毒量比對照組猴（注射無登革病毒抗體的猴）高51倍。同時也發(fā)現(xiàn)有登革病毒抗體者的白細胞培養(yǎng)病毒，其白細胞內(nèi)病毒復(fù)制的陽性率比無抗體者的白細胞明顯增高，以上實驗證明病毒繁殖明顯增加的原因與抗體存在有關(guān)。

血清學(xué)研究證實，登革病毒表面存在原封不動種不同的抗源決定簇，即群特異性決定簇和型特異性決定簇，群特異性決定簇為黃病毒（包括登革病毒在內(nèi)）所共有，其產(chǎn)生的抗體對登革病毒感染有較強的增強作用，稱增強性抗體，型特異性決定簇產(chǎn)生的抗體具有較強的中和作用，稱中和抗體，能中和同一型登革病毒的再感染，對異型病毒也有一定中和能力。二次感染時，如血清中增強性抗體活性弱，而中和抗體活性強，足以中和入侵病毒，則病毒血癥迅速被消除，患者可不發(fā)病，反之，體內(nèi)增強性抗體活性強，后者與病毒結(jié)合為免疫復(fù)合物，通過單核細胞或巨噬細胞膜上的Fc受體，促進病毒在這些細胞中復(fù)制。稱抗體信賴性感染增強現(xiàn)象（Antibody-dependent enhancement，ADE），導(dǎo)致登革出血熱發(fā)生。有人發(fā)現(xiàn)Ⅱ型登革病毒株有多個與抗體依賴性感染增強現(xiàn)象有關(guān)的抗源決定簇，而其他型病毒株則無這種增強性抗原決定簇，故Ⅱ型登革病毒比其他型病毒易引起登革出血熱。

Halstead認為增強性抗體和中和抗體在體內(nèi)并存時，只有當(dāng)中和抗體下降到保護水平以下時才能發(fā)生ADE現(xiàn)象。嬰兒通過胎盤從母體獲得登革病毒抗體后，初次感染登革病毒可以發(fā)生登革出血熱。有人研究6～8月齡嬰兒血清中登革病毒中和抗體已降到保護水平以下，而增強性抗體還在有效濃度內(nèi)，如遇上登革病毒流行，則易患登革出血熱，這與臨床上登革出血熱嬰兒多數(shù)是6～8月齡是相符合的。

含有登革病毒的單核細胞，在登革病毒抗體的存在下大量繁殖并轉(zhuǎn)運到全身，成為免疫反應(yīng)的靶細胞，由活性T細胞激活單核細胞，釋放各種化學(xué)介質(zhì)，激活的T細胞本身亦可釋放一系列淋巴因子。這些生物活性物質(zhì)激活補體系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)，使血管通透性增加，DIC形成，導(dǎo)致出血和休克。患者血中組胺增高，組胺可擴張血管，增加血管通透性，Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與存在。登革病毒抗原與有Fc受體和病毒受體的血小板相結(jié)合，登革病毒抗體與血小板上的病毒抗原結(jié)合，產(chǎn)生血小板聚集、破壞，導(dǎo)致血小板減少，患者骨髓呈抑制，血小板生成減少。血小板減少可導(dǎo)致出血，還可影響血管內(nèi)皮細胞的功能。免疫復(fù)合物沉積于血管壁，激活補體系統(tǒng)，引起血管壁的免疫病理損傷，Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)也參與發(fā)病。

（二）病毒的變異

Hammon認為登革熱和登革出血熱的不同臨床表現(xiàn)與病毒的變異有關(guān)。通過塔希堤、斐濟等太平洋島嶼的流行病學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)不少初次感染的登革熱病人也出現(xiàn)登革出血熱臨床經(jīng)過，病人的血清反應(yīng)也屬初次感染類型，且兒童占多數(shù)。有人認為登革病毒感染的臨床病情輕重與病毒的毒力有關(guān)。登革病毒通過變異產(chǎn)生毒力更強的病毒株可能是登革出血熱發(fā)生的重要原因醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理。

【病理改變】

1.登革熱 本病肝、腎、心和腦均有退行性變。心內(nèi)膜、心包、胸膜、腹膜、胃腸粘膜、肌肉，皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的出血。皮疹中小血管內(nèi)皮腫脹、血管周圍水腫及單核細胞浸潤。瘀斑中廣泛血管外溢血。

2.登革出血熱 本病的主要病變?yōu)槿硌軗p害引起的血管擴張、充血，導(dǎo)致出血和血漿外滲。消化道、心內(nèi)膜下、皮下、肝包膜下、肺及軟組織出血。內(nèi)臟小血管及毛細血管周圍出血、水腫及淋巴細胞浸潤，肝脾及淋巴結(jié)中的淋巴細胞及漿細胞增生，吞噬現(xiàn)象活躍，肺充血及出血，間質(zhì)細胞增多，肝實質(zhì)脂肪變并有灶性壞死，匯管區(qū)有淋巴細胞、組織細胞及漿細胞浸潤。腎上腺毛細血管擴張、充血及灶性出血、球狀帶脂肪消失，有灶性壞死。骨髓示巨核細胞成熟障礙。