在膿毒癥早期，足量的液體復蘇可改善患者預后，減少之后的液體需求及進一步臟器損傷，而并不顯著增加組織水腫。所以，膿毒癥患者需要液體復蘇！膿毒癥患者需要早期液體復蘇！膿毒癥患者需要早期足量的液體復蘇！

膿毒癥患者需要液體復蘇，但大量液體輸入有液體蓄積的風險，進而可能導致嚴重后果。于是，面對膿毒癥患者，是否補液？怎么補液？補多少？補什么？已成為重 癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)生需要慎重思量的問題。在前不久召開的第七次全國重癥醫(yī)學大會上，舉辦了兩場辯論，分別就膿毒癥是否需要液體復蘇，以及復蘇時是否 用膠體進行了討論醫(yī)`學教育網搜集整理。

膿毒癥是由于明確或可疑感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）。嚴重膿毒癥是指膿毒癥合并膿毒癥引起的器官功能障礙或組織低灌注。而膿毒性休克則指患者組織灌注不足，充分液體復蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L.膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克均需要充分的液體復蘇。其理由如下。

觀點一：膿毒癥患者需要液體復蘇

膿毒癥時，由于血管擴張、外周血池開放、組織間隙水腫、毛細血管內皮通透性增加從而造成分布性低血容量，有效循環(huán)血量的減少導致心臟前負荷、心室舒張壓、每搏輸出量、心輸出量以及全身氧輸送均降低或減少。而全身氧輸送及氧消耗的失衡，會造成全身組織缺氧并引發(fā)休克。

正常情況下氧消耗不隨氧輸送減少而降低。當氧輸送下降至臨界點時，氧消耗則表現(xiàn)為氧輸送依賴，此時血乳酸濃度與中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）呈負相關，血乳酸濃度的增加伴隨ScvO2的下降。這一時期即為全身組織缺氧期，未及時發(fā)現(xiàn)及糾正，可使機體由膿毒癥早期轉向更嚴重的狀態(tài)，從而顯著增加病死率。

所以，當患者處于全身組織缺氧期時，根據(jù)斯塔林（Starling）曲線，通過液體復蘇可使心臟前負荷增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。

因此，膿毒癥患者需要液體復蘇醫(yī)`學教育網搜集整理！

觀點二：膿毒癥患者需要早期液體復蘇

2001年，里弗斯（Rivers）等進行了一項單中心隨機對照研究，將急診符合SIRS標準，并且收縮壓小于90 mmHg或血乳酸大于4 mmol/L的膿毒癥或嚴重膿毒癥患者，隨機分為標準治療組和早期目標導向性治療（EGDT）組。兩組患者均進行生命體征、實驗室數(shù)據(jù)記錄，心電監(jiān)護，留置動脈、中心靜脈導管及導尿管。

EGDT，即當患者接受吸氧或氣管插管機械通氣、留置動脈及中心靜脈導管并鎮(zhèn)靜等治療后，根據(jù)中心靜脈壓（CVP）給予晶體或膠體液體復蘇，使之達到8～12 mmHg；根據(jù)平均動脈壓（MAP）給予血管活性藥物使之維持于65～90 mmHg；若ScvO2仍小于70%，則予以輸注紅細胞懸液至紅細胞壓積大于30%，并加用正性肌力藥物使ScvO2最終大于70%.

標準治療組患者通過標準治療，使CVP、MAP及尿量達標。而EGDT組患者通過持續(xù)ScvO2監(jiān)測指導EGDT6小時后，使CVP、MAP、尿量以及ScvO2達標。結果顯示，兩組相比，最初6小時內EGDT組患者輸液更多【（4981±2984）ml 對 （3499±2438）ml， P<0.001】，輸血更多（64.1% 對 18.5%， P<0.001），多巴酚丁胺應用更多（13.7% 對 0.8%，P<0.001），預后更好。

為什么Rivers研究顯示EGDT可改善患者預后？與之前的研究相比發(fā)現(xiàn)，膿毒癥時液體干預的時間及氧消耗是否處于氧輸送依賴狀態(tài)（高乳酸，、低ScvO2）是關鍵。同樣，一些薈萃分析也提示，早期而非晚期進行血流動力學優(yōu)化，可降低患者死亡率。

因此，膿毒癥患者需要早期液體復蘇！

觀點三：膿毒癥患者需要早期足量的液體復蘇

當患者通過液體復蘇糾正低血容量，從而改善組織灌注的同時，也可能面臨組織水腫加重的風險，尤其是肺水腫。因此，在膿毒癥的情況下，我們希望既可以通過液體復蘇改善組織灌注，同時也并不引起或加重組織水腫。卡思伯森（Cuthbertson）告訴我們，膿毒癥早期患者常處于“落潮期”，即復蘇前期，往往表現(xiàn)為低心輸出量、組織灌注差，同時血管調節(jié)、心肌抑制、代謝需求增加以及氧輸送減退。在這一時期常常需要大量補液來應對減少的有效循環(huán)血量。之后，患者處于“漲潮期”，此時心輸出量較前增加、組織灌注較前恢復，不再繼續(xù)需要大量液體支持。

進一步分析Rivers研究發(fā)現(xiàn)，與EGDT組相比，標準治療組7～72小時輸液量更多【（10602±6216）ml 對（8625±5162） ml，P=0.01】，須輸血者更多（32.8%對 11.1% ， P<0.001），所應用的血管活性藥物患者比例顯著增多（42.9% 對29.1% ， P=0.03），接受機械通氣治療患者比例也更高（16.8% 對 2.6%，P<0.001）。從而提示我們，早期液體復蘇不僅可改善預后，同時也減少之后的補液需求、血管活性藥物的使用及進一步的臟器功能損害。

另外，在FACTT研究中，研究者隨機將急性肺損傷（ALI）患者分為限制液體治療組及開放液體治療組。結果顯示，雖然兩組患者60天死亡率沒有顯著差異，但是限制治療組患者肺功能改善且機械通氣時間及ICU住院天數(shù)縮短，同時肺外臟器的損傷并不增加。但該研究中，治療開始的平均時間為入住ICU的43小時之后，且大部分患者已接受血流動力學優(yōu)化治療（血管內容量恢復、心輸出量增加），而非早期。進一步比較兩組中休克患者，結果基本接近。FACTT研究提示，非早期（晚期）的液體積聚可能會影響臟器功能。

Rivers研究與FACTT研究均提示，早期液體復蘇可改善患者預后，并減少之后的液體需求及進一步臟器損傷，同時并不顯著增加組織水腫。

回顧分析膿毒性休克合并ALI患者的液體管理后，根據(jù)患者早期液體復蘇是否充分，以及復蘇后液體管理為保守策略還是開放策略分為四組，發(fā)現(xiàn)早期足量（20 ml/kg）的液體復蘇，聯(lián)合復蘇后限制液體組病死率顯著低于其他三組，尤其是低于早期液體復蘇不充分而晚期液體管理開放者（18.3% 對 77.1%，P<0.001）。

因此，膿毒癥早期足量的液體復蘇可改善患者預后，減少之后的液體需求及進一步臟器損傷，并不顯著增加組織水腫。

綜上所述，膿毒癥患者需要早期足量的液體復蘇！

現(xiàn)場提問：膿毒癥液體復蘇，“干”或“濕”的標準是什么？

瞿洪平教授（正方）：在膿毒性休克時，患者有絕對或相對的血容量不足，此時，血管內相對較“干”，需要液體復蘇。液體復蘇應達到怎樣的標準，需要動態(tài)監(jiān)測一些臨床指標，目前公認的有平均動脈壓、尿量、混合靜脈ScvO2及乳酸等?？梢愿鶕?jù)相關指南，將氧代動力學與血流動力學相關指標結合起來分析，可以找到血管內液體相對適度的狀態(tài)。膿毒癥時常?？傮w或血管外水分增多（即“濕”），但血管內是容量不足（即“干”）。膿毒癥液體復蘇糾正的是血管內的液體不足，所以我所強調的“濕”，是指血管內的容量要能夠滿足機體氧輸送的需求。

黃曉波教授（反方）：在臨床上，患者是否有水腫（即“濕”），可從眼瞼是否有水腫，皮膚黏膜下垂部位是否有水腫進行觀察。最近國際上提出液體過負荷的定義，有2個指標，其一，患者入院治療后每天體重減去入院前的體重，如果大于10%，說明補液過量；其二，是滲透指數(shù)，指C反應蛋白值除以白蛋白的值，如果該值越大，說明白蛋白越低，提示滲透越嚴重，組織腫脹越嚴重（即“濕”）。