急性腎衰竭臨床特征：

急性腎衰竭是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。廣義的急性腎衰竭可分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的急性腎衰竭是指急性腎小管壞死（ATN）。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)：臨床病程典型可分為三期：

（1）起始期：此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等。

（2）維持期：又稱少尿期，典型者7～14天，長(zhǎng)至4～6周，出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)：

1）急性腎衰竭的全身并發(fā)癥

①消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血。

②呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。

③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭、肺水腫、心律失常等。

④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。

⑤血液系統(tǒng)癥狀：出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象。

⑥感染。

⑦多臟器功能衰竭，死亡率可高達(dá)70%.

2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

①代謝性酸中毒。

②高鉀血癥。

③低鈉血癥。

（3）恢復(fù)期：尿量逐漸增多，每日可達(dá)3000～5000ml，持續(xù)1～3周或更長(zhǎng)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2μmol/L或88.4μmol/L；或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%～100%者即可診斷急性腎衰竭。

（2）影像學(xué)檢查：尿路超聲顯像對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎功能不全很有幫助。

（3）腎活檢：在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征。這些包括了腎小球腎炎，系統(tǒng)性血管炎，急進(jìn)性腎炎及急性過敏性間質(zhì)性腎炎。

【鑒別診斷】

1.慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性腎衰竭：慢性腎衰竭存在貧血、尿毒癥面容、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥、神經(jīng)病變等表現(xiàn)，影像學(xué)檢查示雙側(cè)腎萎縮可鑒別。

2.腎前性和腎后性原因所致急性腎衰竭：前者發(fā)病前有容量不足、體液丟失等病史，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚和粘膜干燥、低血壓，經(jīng)補(bǔ)液后尿量可增加。后者有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病如結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大病史，突然發(fā)生尿量減少或與無尿交替，腎絞痛，查體可有腎區(qū)叩擊痛陽性，膀胱區(qū)叩診呈濁音，超聲等檢查有助于鑒別。

3.腎性急性腎衰竭：可見于急進(jìn)性腎小球腎炎，急性間質(zhì)性腎炎，全身性疾病的腎損害如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎。腎病綜合征偶亦可引起。通常根據(jù)各種疾病所具有的特殊病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)異常及對(duì)藥物治療的反應(yīng)便可做出鑒別診斷。腎活檢常可幫助鑒別。

【治療】

1.糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷

（1）糾正可逆病因：對(duì)于各種嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等都應(yīng)進(jìn)行治療。應(yīng)停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。

（2）應(yīng)用小劑量多巴胺（每分鐘0.5～2μg/kg）可擴(kuò)張腎血管，增加腎血漿流量以增加尿量，但循證醫(yī)學(xué)沒有證據(jù)表明其在預(yù)防或治療急性腎衰竭上有效，故臨床上不應(yīng)常規(guī)使用。

（3）應(yīng)用利尿藥可能會(huì)增加尿量，從而有助于清除體內(nèi)過多的液體，但循證醫(yī)學(xué)尚未證實(shí)利尿藥治療能改變急性腎衰竭的臨床病程或降低死亡率。

2.維持體液平衡：每日大致的進(jìn)液量，可按前一日尿量加500ml計(jì)算。

3.飲食和營(yíng)養(yǎng)：每日所需能量應(yīng)為每公斤體重147kJ.主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)；蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制為0.8g/（kg·d）。

4.高鉀血癥：血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí)，應(yīng)予以緊急處理，包括：①鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10～20ml）稀釋后靜脈緩慢（5分鐘）注射；②5%碳酸氫鈉100～200ml靜滴；③50%葡萄糖溶液50ml加普通胰島素10U緩慢靜脈注射；④口服離子交換（降鉀）樹脂（15g～30g，每日3次）；⑤血液透析。

5.代謝性酸中毒：如HCO3-低于15mmol/L，可選用5%碳酸氫鈉100～250ml靜滴。對(duì)于嚴(yán)重酸中毒患者，應(yīng)立即開始透析。

6.感染：應(yīng)盡早使用抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對(duì)腎無毒性或毒性低的藥物，并按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。

7.心力衰竭：對(duì)利尿藥的反應(yīng)很差；對(duì)洋地黃制劑療效也差，易發(fā)生洋地黃中毒。藥物治療以擴(kuò)血管為主，使用減輕前負(fù)荷的藥物。容量負(fù)荷過重的心力衰竭最有效的治療是盡早進(jìn)行透析治療。

8.透析療法。

9.多尿期的治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。已施行透析的患者，仍應(yīng)繼續(xù)透析。

10.恢復(fù)期的治療：無需特殊處理，定期隨訪，避免使用對(duì)腎有損害的藥物。