【提問】急性重癥膽管炎并發(fā)休克，最重要的治療措施是

A．大量使用有效抗生素

B．應(yīng)用升壓藥物

C．補(bǔ)充血容量

D．解除膽道梗阻，通暢引流

E．糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂

老師，此題很矛盾，是擴(kuò)容先救還是解除梗阻治膽管炎，請老師幫我判定，謝謝！

【回答】答復(fù)：急性重癥膽管炎（ACST）在膽道疾病中死亡率最高。導(dǎo)致ACST患者死亡的主要原因是中毒性休克、肝膿腫、敗血癥、膽道出血及多器官功能衰竭等。因此，及早手術(shù)減壓引流，以阻斷梗阻、感染、休克對機(jī)體的危害，降低其死亡率至關(guān)重要，文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率與發(fā)病至手術(shù)時間呈顯著相關(guān)關(guān)系，隨發(fā)病到手術(shù)時間延長，死亡率明顯增加，以發(fā)病48小時內(nèi)行手術(shù)引流死亡率最低。

目前，本病治療方法、手術(shù)時機(jī)的選擇意見基本統(tǒng)一，即認(rèn)為出現(xiàn)Chaccot三聯(lián)征即應(yīng)做再行補(bǔ)液，抗感染，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等治療措施的同時盡早手術(shù)引流。如有休克，應(yīng)在抗休克同時緊急行手術(shù)引流，術(shù)中梗阻解除后很快恢復(fù)正常。盡量避免術(shù)前觀望式準(zhǔn)備時間過長，防止延誤手術(shù)時機(jī)，導(dǎo)致機(jī)體不可逆性病理生理改變。

引起ACST的病因主要以肝內(nèi)外膽管結(jié)石及膽管狹窄最多見。非手術(shù)療法對這類病變梗阻的解除與膿灶引流實(shí)難奏效，且有延誤加重病情的可能。

對于膽總管結(jié)石的病人，我們建議首選膽總管切開取石T型管引流術(shù)，因其手術(shù)操作簡單，引流效果滿意，便于術(shù)后觀查膽道情況。對術(shù)中病人情況良好，膽管擴(kuò)張明顯，尤其合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄且感染中毒癥狀較輕者也可選用膽腸吻合引流術(shù)。我們還建議，對膽總管結(jié)石的病人，有條件的單位術(shù)中進(jìn)行膽道造影。

對腫瘤引起的膽道狹窄、膽道感染者，我們也建議早期手術(shù)，膽道引流，解除黃疸，同時探查是否有Ⅱ期手術(shù)切除可能者，可行膽總管切開“T”型管引流；如無Ⅱ期手術(shù)切除可能者，盡量行膽總管十二指腸吻合或膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)。

五個選項(xiàng)都是治療措施，而本題問最重要的治療是手術(shù)引流，選項(xiàng)中有解除膽道梗阻，通暢引流 ，選D。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)