【提問】男性，68歲。肝右葉巨大腫瘤，腹水征陽性。血清生化檢查：白蛋白20g/L，總膽紅素60μmolo/L.血管造影示：門靜脈右支閉塞。最適合的治療方法為

A.擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)

B.肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

C.全身化療

D.肝動(dòng)脈內(nèi)抗癌藥持續(xù)注入法

E.放射療法 如何選擇請(qǐng)老師講解.

【回答】答復(fù)：該患者有腹水、黃疸并且白蛋白20g/L很低，考慮不能耐受手術(shù)，又有門靜脈右支閉塞，故選B.

肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證：膽道出血不能去除原因時(shí)；門脈高壓癥晚期，腹水經(jīng)內(nèi)科治療不消，病人的一般情況差，不能承受較大手術(shù)者，但療效不夠確切。

手術(shù)步驟

1.體位仰臥位。

2.切口右上經(jīng)腹直肌切口。

3.探查進(jìn)入腹腔后仔細(xì)探查肝、膽囊、十二指腸、胃、脾等情況。然后，以左手示指伸入網(wǎng)膜孔，用示指與拇指詳細(xì)觸摸膽總管及肝動(dòng)脈。

4.顯露肝固有動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈正常時(shí)位于膽總管的左側(cè)。用拉鉤牽開肝和十二指腸，沿膽總管方向縱行剪開肝十二指腸韌帶，以便尋找肝固有動(dòng)脈。于膽總管左側(cè)小心鈍性分離肝固有動(dòng)脈。注意切勿損膽總管及門靜脈。

5.結(jié)扎肝固有動(dòng)脈自肝固有動(dòng)脈后方引過兩條中號(hào)絲線，雙重結(jié)扎肝固有動(dòng)脈。用細(xì)絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶。

6.逐層縫合腹壁各層。

肝動(dòng)脈栓塞化療也是根據(jù)肝臟雙重供血以及腫瘤主要由肝動(dòng)脈供血這一特點(diǎn)，而發(fā)展起來的一種治療肝癌的方法。其具體方法是，將一種導(dǎo)管經(jīng)過股動(dòng)脈在X線引導(dǎo)下直接插到肝固有動(dòng)脈或其分支，然后經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑（如碘化油、明膠海綿等），阻斷癌結(jié)節(jié)的肝動(dòng)脈供血，此即為肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。若將化學(xué)抗癌藥物如阿霉素、絲裂霉素、順氯氨鉑等和栓塞劑混合，然后將此混懸劑注入肝動(dòng)脈，即稱為肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，亦是我們常說的“介入治療”?；鞈覄┲械乃ㄈ麆┠荛L期停留在肝組織，其中的化療藥物也在癌組織內(nèi)緩慢釋放，這樣就能發(fā)揮長時(shí)間的抗癌作用，并且可使化療藥物對(duì)全身正常組織的毒性反應(yīng)明顯減少。肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)由于療效好、不良反應(yīng)少等而成為目前非手術(shù)療法中的首選方法，但它也有一定的適用范圍。

適應(yīng)癥：主要適合于腫瘤體積過大、肝內(nèi)多發(fā)性腫瘤、腫瘤位于肝門區(qū)大血管周圍以及合并嚴(yán)重肝硬化或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性病變等手術(shù)無法切除的肝癌。

禁忌癥：對(duì)于腫瘤體積超過2/3肝體積，已有門靜脈癌栓形成，嚴(yán)重的門靜脈高壓以及伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或凝血功能障礙和白細(xì)胞過低（＜35×109/L）的肝癌病人，不適合做肝動(dòng)脈栓塞化療。

應(yīng)該注意，肝動(dòng)脈栓塞化療不能徹底根治肝癌，它僅能使腫瘤縮小，故一旦腫瘤縮小至有切除可能時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地切除，方能達(dá)到根治肝癌的目的

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)