【提問(wèn)】如題。謝謝

【回答】答復(fù)：你好！

請(qǐng)參考以下內(nèi)容：

答復(fù)：血?dú)夥治龃鹨砂鍏R總

答疑一：肺心病慢性呼吸衰竭患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.188，PaCO275mmHg，PaO250mmHg，HCO3-.27.6mmol／L，BE-5mmol／L，其酸堿失衡類型是（答案：C）

A.代謝性酸中毒

B.呼吸性酸中毒

C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

D.代謝性堿中毒

E.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

患者為慢性呼衰，ΔPaCO2=75-45=30，Δ[HCO3-]=0.4×ΔPaCO2±1.5=12±1.5，實(shí)測(cè)HCO3-27.6mmol／L<預(yù)測(cè)最小值=正常值22+12±1.5，因此我們判斷此患者的血?dú)庵捣虾羲岷喜⒋岽鷥敼?，在代償范圍?nèi)。

混合型酸堿失衡的代償計(jì)算

1、呼酸合并代酸：按呼酸預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算，實(shí)測(cè)HCO3-<預(yù)測(cè)最小值。

急性：ΔHCO3-=0.1×ΔPaCO2±1.5 幾分種，代償極限30mmol/L

慢性：Δ[HCO3-]=0.4×ΔPaCO2±3 數(shù)天，代償極限42-45mmol/L

2、代酸合并呼酸：按代酸預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算，實(shí)測(cè)PaCO2>預(yù)測(cè)最大值。

PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2 12-24小時(shí)，代償極限10mmHg

ΔPaCO2=1.2×ΔHCO3-±2

3、代堿合并呼酸：按代堿預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算，實(shí)測(cè)PaCO2>預(yù)測(cè)最大值。

ΔPaCO2=0.7×Δ[HCO3-]-±5 12-24小時(shí)，代償極限55mmHg

4、呼酸合并代堿：按呼酸預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算，實(shí)測(cè)HCO3->預(yù)測(cè)最大值。

急性：ΔHCO3-=0.1×ΔPaCO2±1.5 幾分種，代償極限30mmol/L

慢性：Δ[HCO3-]=0.4×ΔPaCO2±3 數(shù)天，代償極限42-45mmol/L

5、代酸合并呼堿：按呼酸預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算，實(shí)測(cè)PaCO2<預(yù)測(cè)最小值。

急性：ΔHCO3-=0.1×ΔPaCO2±1.5 幾分種，代償極限30mmol/L

慢性：Δ[HCO3-]=0.4×ΔPaCO2±3 數(shù)天，代償極限42-45mmol/L

6、呼堿合并代酸：按呼堿預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算，實(shí)測(cè)HCO3-<預(yù)測(cè)最小值。

急性：Δ[HCO3-]=0.2×ΔPaCO2±2.5 幾分鐘，代償極限18mmol/L

慢性：Δ[HCO3-]=0.5×ΔPaCO2±2.5 3-5天，12-15mmol/L

7、代堿合并呼堿：按代堿預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算，實(shí)測(cè)PaCO2<預(yù)測(cè)最小值。

ΔPaCO2=0.7×Δ[HCO3-]-±5 12-24小時(shí)，代償極限55mmHg

8、呼堿合并代堿：按呼堿預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算，實(shí)測(cè)HCO3->預(yù)測(cè)最大值。

急性：Δ[HCO3-]=0.2×ΔPaCO2±2.5 幾分鐘，代償極限18mmol/L

慢性：Δ[HCO3-]=0.5×ΔPaCO2±2.5 3-5天，12-15mmol/L

解析：

酸中毒：HCO3-/H2CO3比值<20/1，PH值下降或低于正常下限7.35。

堿中毒：HCO3-/H2CO3比值>20/1，PH值上升或高于正常上限7.45。

單純性

代謝性酸中毒：因血漿HCO3-下降造成的酸中毒。

代謝性堿中毒：因血漿HCO3-增多造成的堿中毒。

呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。

呼吸性堿中毒：因H2CO3下降使PH值升高。

混合型酸堿失衡

患者COPD并Ⅱ型呼吸衰，易發(fā)生呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。

①PaCO2原發(fā)升高；②HCO-3升高、下降、正常均可③pH極度下降

實(shí)測(cè)HCO-3＜24＋0.35×ΔPaCO2－5.58

題中HCO3-27.6mmol是屬于腎臟代的結(jié)果。故本題選C。

BE（堿剩余）：[base excess]在標(biāo)準(zhǔn)條件下（血液溫度為38℃，血氧飽和度100%，PaCO2 40mmHg），用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH為7.4時(shí)所用的酸或堿量。用酸滴定稱堿剩余（+BE），用堿滴定稱堿缺失（-BE）。

正常值：0± 3 mmol/L

意義：反映代謝因素的指標(biāo)。正值表示堿剩余，負(fù)值表示堿缺失。

答疑二：急性呼吸性堿中毒

患者高熱氣促，血?dú)夥治觯簆H 7．46，PACO2 31mmHg，BE 0.4mmol／L，SB 22mmol／L，PAO2 66mmHg。

◆呼吸性堿中毒respiratory alkalosis是指血漿H2CO3濃度或PaCO2原發(fā)性減少，而導(dǎo)致PH升高。

單純性酸堿失衡會(huì)出代償反應(yīng)，但都有一個(gè)預(yù)計(jì)值。如果所測(cè)值的變化在預(yù)計(jì)值的范圍內(nèi)，則屬于代償反應(yīng)。如果超過(guò)預(yù)計(jì)值，則考慮是合并混合型酸堿平衡。

臨床中常用酸堿表來(lái)進(jìn)行血?dú)夥治龅呐袛嗪万?yàn)證。

答疑三：代謝性堿中毒

◆原因

1、H+丟失

H+經(jīng)胃丟失：嘔吐、胃液抽吸（胃內(nèi)HCL丟失，血液中的HCO3-得不到H+中和，發(fā)生代堿）。

H+經(jīng)腎丟失：應(yīng)用利尿劑（利尿劑使H+大量丟失，HCO3-被大量重吸收，以及因大量喪失含CL-的細(xì)胞外液形成濃縮性堿中毒）；鹽皮質(zhì)激素增多（醛固酮可能過(guò)刺激集合管泌氫細(xì)胞的H+—ATP酶促進(jìn)H+排泌，同時(shí)可通過(guò)保NA+排K+來(lái)促H+排泌）；低鉀時(shí)，H+和K+交換增加，使H+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)。

2、HCO3-過(guò)量。

3、肝功能衰竭。

答疑四：呼吸性堿中毒

◆呼吸性堿中毒respiratory alkalosis是指血漿H2CO3濃度或PaCO2原發(fā)性減少，而導(dǎo)致PH升高。

◆原因：低氧血癥、肺疾患、呼吸中樞受到直接刺激、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)。

◆分類：急性呼吸性堿中毒和慢性呼吸性堿中毒

◆代償：在急性呼吸性堿中毒時(shí)，因血漿H2CO3濃度迅速降低，故HCO3-濃度相對(duì)增高。約在10分鐘內(nèi)，H+從細(xì)胞內(nèi)移到細(xì)胞外并與HCO3-結(jié)合，故血漿HCO3-濃度下降，H2CO3濃度有所回升。同時(shí)部分血漿HCO3-與紅細(xì)胞內(nèi)的CL-交換進(jìn)入紅細(xì)胞，再與紅細(xì)胞內(nèi)的H+結(jié)合生成CO2，生成的CO2自紅細(xì)胞進(jìn)入血漿形成H2CO3，使血漿H2CO3濃度升高。PaCO2原發(fā)性減少和HCO3-繼發(fā)性降低可遵循下列公式：△HCO3- = 0.2×△PaCO2±2.5或預(yù)測(cè)HCO3-值=24+0.2×[實(shí)測(cè)的PaCO2(mmHg)－40]±2.5。這種代償是非常有限的，故在急性呼吸性堿中毒時(shí)往往是失代償?shù)?。一般?lái)說(shuō)PaCO2每下降10mmHg，血漿HCO3-濃度降低2 mmol/L。

在慢性呼吸性堿中毒時(shí)和急性不同，依靠腎臟代償。PaCO2每下降10mmHg，血漿HCO3-濃度降低5mmol/L，從而有效有避免了細(xì)胞外液PH發(fā)生大幅度變動(dòng)?？勺裱韵鹿剑海骸鱄CO3- = 0.5×△PaCO2±2.5或預(yù)測(cè)HCO3-值=24+0.5×[實(shí)測(cè)的PaCO2(mmHg)－40]±2.5。

◆對(duì)機(jī)體的影響：堿中毒對(duì)腦功能的損傷，同時(shí)可減少腦血流（低碳酸血癥收縮腦血管），故產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。呼吸性堿中毒比代謝性堿中毒更易出現(xiàn)眩暈，四肢及口周圍感覺(jué)異常，意識(shí)障礙及抽搐（低鈣）等。頭痛、胸悶、氣急等精神過(guò)度通氣癥狀與呼堿無(wú)關(guān)。

堿中毒使細(xì)胞內(nèi)糖原分解增強(qiáng)，磷酸化合物生成增多，消耗了大量的磷，致使細(xì)胞外液磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使血漿磷酸鹽濃度明顯降低。

堿中毒使細(xì)胞內(nèi)外離子交換和腎排鉀增多而發(fā)生低鉀血癥，也可因血紅蛋白氧離曲線左移使組織供氧不足。

◆治療：防治原發(fā)病和去除引起通氣過(guò)度的原因。急性呼吸性堿中毒患者可吸入含5%CO2的混合氣體，或用紙袋罩于患者口鼻使其再吸入。對(duì)精神性通氣者可用鎮(zhèn)靜劑。

答疑五：

碳酸氫根(HC03-)：分為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)和實(shí)際碳酸氫根(AB)。SB是指隔絕空氣的血 標(biāo)本在37℃，PaC02 5．33kPa(40mmHg)和Sa02100％的標(biāo)準(zhǔn)條件下所測(cè)得的HCO3-含量，其正常 值為22～27mmol／L，平均為24mmol／L。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）