【提問】為什么有的腹痛會隨著時間的推移而改變位置？為什么有時腹瀉時會腹痛向下轉移？

【回答】學員zbwsj006，您好！您的問題答復如下：

(1)腹痛本身的特點：腹痛的部位常提示病變的所在，是鑒別診斷的重要因素。不過許多內臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用，如膽道疾病常有右側肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。

腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈，而潰瘍病、腸系膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異，特別在老人，有時感覺遲鈍，如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質大致與程度有關，劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛，而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛。膽道蛔蟲癥患者的疼痛常被描述為鉆頂樣痛，則較有特征。

腹痛節(jié)律對診斷的提示作用較強，實質性臟器的病變多表現(xiàn)為持續(xù)性痛、中空臟器的病變則多表現(xiàn)為陣發(fā)性。而持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇則多見于炎癥與梗阻同時存在情況，如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻后期伴腹膜炎等情況時。

(2)伴隨的癥狀：腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中甚為重要。伴發(fā)熱的提示為炎癥性病變。伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結石。伴腹脹的可能為腸梗阻，伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎等等。而如上腹痛伴發(fā)熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊亂、血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

(3)體壓：腹部的體征是檢查的重點。首先應查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎癥，而反跳痛則表示病變（通常是炎癥——包括化學性炎癥）涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊，如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊，多提示為炎癥。無明顯壓痛，邊界亦較清晰的腫塊，提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質地皆較硬。腸套疊、腸扭轉閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲，在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結腸中的糞便亦可能被當作“腹塊”捫及。

在腹壁上看到胃型、腸型，是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻，而腸鳴音消失則提示腸麻痹。

下腹部和盆腔的病變，常需作直腸指診、右側陷窩觸痛或捫及包塊，提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

由于腹外臟器的病變亦可引起腹痛，故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況，當然不可不查。腹股溝部位是疝好發(fā)之所，檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結腫大，可提示腹腔內腫瘤性疾病，體檢時應加重視。

【追問】為什么有的腹痛會隨著時間的推移而改變位置？

為什么會有放射痛？

【回答】學員zbwsj006，您好！您的問題答復如下：

由于神經干、神經根或中樞神經系統(tǒng)內的感覺傳導受到腫瘤、炎癥、骨刺及椎間盤突出等造成的刺激或壓迫可使疼痛沿著神經向末梢方向傳導，以致在遠離病變的受累神經分布區(qū)內出現(xiàn)疼痛，此即為放射痛產生的原因。

舉例說明轉移性右下腹痛：

壁層腹膜受軀體神經支配，其疼痛為定位精確的銳痛；內臟器官受內臟神經支配，具有疼痛定位性差、一點受刺激其所支配的范圍全面反應、對牽拉敏感等網狀神經系統(tǒng)（在人體內只存于內臟器官中）的特點。當炎癥局限在闌尾粘膜層、肌層和臟層時，其刺激內臟神經產生定位說不清的臍周或上腹部鈍痛；炎癥侵及闌尾臟層腹膜時還可出現(xiàn)右下腹壓痛，這是壓右下腹時壁層腹膜與發(fā)炎的闌尾臟層接觸受刺激所致；當炎癥波及壁層腹膜時則出現(xiàn)局限性腹膜炎，表現(xiàn)為右下腹固定性疼痛；因機體對傷害性刺激常反射性的肌肉收縮，而壓右下腹時對炎癥腹膜的刺激遠沒有松手時伴隨腹壁復位所產生的持續(xù)震動對炎癥腹膜的刺激強烈，故此時右下腹的反跳痛常比壓痛更為劇烈并伴肌緊張。這就是“轉移性右下腹痛”的全過程，同時也很容易理解為什么闌尾炎常伴有胃腸道的激惹癥狀如惡心、嘔吐。隨著發(fā)炎的闌尾指向不同，還可以有不同的臨床表現(xiàn)，如指向后腹膜出現(xiàn)腰大肌刺激癥狀，指向膀胱則出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，指向右上腹則癥狀類似膽囊炎。不難看出，闌尾炎不一定有轉移性右下腹痛，而有轉移性右下腹痛也不一定是闌尾炎，任何腹腔內的病變只要最后波及或刺激到了右下腹壁層腹膜，都能出現(xiàn)轉移性右下腹痛，如胃后壁穿孔、克隆氏病、腸穿孔等，而將宮外孕誤診為闌尾炎臨床上更是屢見不鮮。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---消化系統(tǒng)