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福建省衛(wèi)生廳關于印發(fā)福建省醫(yī)療機構消毒供應中心（室）考核細則的通知
各設區(qū)市衛(wèi)生局，平潭綜合實驗區(qū)管委會辦公室，廳直屬各醫(yī)療單位，福建醫(yī)大、中醫(yī)藥大學各附屬醫(yī)院：
消毒供應中心是醫(yī)療機構消毒滅菌、配送無菌醫(yī)療用品的核心部門，對有效控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全具有重要的意義。為進一步加強全省醫(yī)療機構消毒供應中心（室）的管理，我廳組織制訂了《福建省醫(yī)療機構消毒供應中心（室）考核細則》，現印發(fā)給你們，并就有關工作提出以下要求，請認真貫徹執(zhí)行。
一、進一步提高認識，加強組織領導
各級衛(wèi)生行政部門要進一步提高認識，高度重視消毒供應中心（室）管理工作，加強組織管理，不斷探索、逐步完善消毒供應中心（室）建設長效機制。醫(yī)療機構的法定代表人為醫(yī)院感染的第一責任人，要切實履行職責，保障消毒供應質量。
二、高標準建設消毒供應中心（室）
各級各類醫(yī)療機構要加大投入，高標準、嚴要求建設消毒供應中心（室）。要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》3個技術標準，建立消毒供應中心管理責任制，明確崗位職責，制定并實施有關規(guī)章制度和工作規(guī)范，確保責任到位、工作到位。
三、加強培訓，提高人員素質
（一）各消毒供應中心（室）應根據消毒供應的工作量及各崗位需求，科學、合理配置護理人員、消毒員和其他工作人員，各崗位工作人員應接受與其崗位職責相應的崗位培訓，應建立繼續(xù)教育制度，根據專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。
（二）各級衛(wèi)生行政部門要成立由護理、醫(yī)院感染管理等方面的專家組成的專家組，積極開展相關培訓，并加強對消毒供應中心（室）建設、管理的業(yè)務指導，提供咨詢服務，提高規(guī)范化管理水平。
（三）我廳將委托省院感質控中心負責消毒供應專業(yè)人員的師資培訓。各地要結合實際，積極選送人員參加培訓，并逐步建立省、市、縣（區(qū)）三級培訓師資隊伍。按照屬地管理的原則，各級衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)內醫(yī)療機構的培訓工作，覆蓋所屬轄區(qū)內100%的醫(yī)療機構。
四、加強監(jiān)管，落實責任
各級衛(wèi)生行政部門要按照屬地化管理原則，切實履行對轄區(qū)內各級各類醫(yī)療機構消毒供應中心（室）的監(jiān)管職責，要將專項督查與日常監(jiān)管結合起來，督促醫(yī)療機構落實各項工作。要嚴格按照衛(wèi)生部的技術標準及本考核細則對醫(yī)療機構消毒供應中心（室）進行監(jiān)管，同時將對消毒供應中心（室）的考核納入醫(yī)療機構校驗、醫(yī)院等級評審、臨床重點專科建設等工作要求。我廳將在近期開展對消毒供應中心（室）的督導檢查，結果將在全省通報。
福建省衛(wèi)生廳
2013年3月12日
福建省醫(yī)療機構消毒供應中心（室）考核細則
| 項目 | 考核內容 | 分值 | 評分方法及判定標準 | |
| 組織管理20%（200分） | 1、管理體系（40分） | （1）醫(yī)院重視消毒供應中心（室）的建設，將消毒供應工作管理納入醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全。在分管院長或護理部等相關職能部門的直接領導下開展工作，設科護士長或護士長。 | 20 | 1.無院領導或護理部分管扣6分 2.未設科護士長或護士長管理扣6分 3.無納入醫(yī)療質量管理扣8分。 |
| （2）護理、醫(yī)院感染管理、人事、設備及后勤等管理部門應在各自的職權范圍內履行管理職責，在設備購置、安裝、維修、物資供應等方面予以保證，定期檢查維護，并有記錄。壓力蒸汽滅菌器有計量部門的定期檢測記錄，有工作運行記錄，無安全隱患。專人負責消毒供應中心設備的維護和定期檢修醫(yī)學教育`網整理，并建立設備檔案。 | 20 | 1.一個職能部門未履行職責扣10分。 2.設備無購置審核記錄、無定期維護記錄、壓力蒸汽滅菌器無計量部門定期檢測記錄、無工作運行記錄各扣5分 3.無專人負責消毒供應中心設備的維護和定期檢修扣5分 4.護理質量管理委員會及醫(yī)院感染管理委員會對消毒供應中心（室）建設與管理給予指導，對消毒及滅菌效果進行指導和監(jiān)督，定期進行檢查和評價。不到位的，酌情扣2～10分 |
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| 2、人力資源管理（40分） | （1）根據CSSD的工作量及各崗位需求，科學、合理配置人員，包括注冊護士、消毒員、技術工人。中青年應達到總人數的70%，人員與床位之比2～3：100，其中床位≥1000張的綜合性醫(yī)院人員與床位之比應至少達到2.5：100，且注冊護士不少于總人數的1/3。 | 15 | 人員編制不能滿足工作需要扣10分 | |
| （2）人員資質符合國家要求，護士長應具備大專及以上學歷或主管護師以上職稱，接受過專業(yè)崗位培訓且從事本專業(yè)工作至少三年，護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。 | 10 | 人員資質不符合要求，1人扣2分。 護士長資質不符合要求扣5分 |
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| （3）CSSD的專業(yè)人員應接受與其崗位職責相應的專業(yè)系統培訓，持衛(wèi)生廳認可的專業(yè)機構培訓合格證上崗。消毒員必須經過省或市級專業(yè)培訓，持證上崗。 | 10 | 消毒員無持證上崗扣5分。 護理人員無近三年崗位培訓資料或記錄扣5分 |
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| （4）患有活動期傳染病及精神障礙性疾病等的人員不得從事消毒供應中心（室）的工作。 | 5 | 1項不符合要求扣2分 | ||
| 3.規(guī)章制度（80分） | （1）CSSD各項規(guī)章制度健全符合《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》的要求，如消毒隔離、質量管理、監(jiān)測、設備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械）、安全管理、質量追溯、職業(yè)防護、臨床溝通反饋、持續(xù)質量改進等制度 | 30 | 規(guī)章制度缺1項扣5分，無定期修訂扣5分 | |
| （2）各崗位人員職責明確，工作安排合理，根據工作量彈性排班。 | 20 | 職責不明確扣5分，1人不能履行職責扣2分，未實行彈性排班扣2分 | ||
| （3）有CSSD停水電汽、滅菌器故障、生物監(jiān)測陽性及突發(fā)事件等應急預案符合規(guī)范要求，體現專科特色 | 20 | 缺1項應急預案扣5分，無體現專科特色扣2分 | ||
| （4）有年度工作計劃和季度工作重點，對不同層級的工作人員有針對性的培訓計劃，并有實施記錄。 | 10 | 年度工作計劃和季度工作重點、培訓計劃及實施記錄缺1項扣5分 | ||
| 4.專業(yè)培訓（40分） | （1）建立消毒供應中心工作人員的繼續(xù)教育制度，根據專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。每年選派技術骨干參加專業(yè)學術培訓。所有人員應完成當年繼續(xù)教育學分。 | 20 | 無繼續(xù)教育制度扣10分，有制度未實施扣5分，未選派技術骨干參加專業(yè)學術培訓交流扣5分 | |
| （2）護理人員知曉消毒供應中心潔污分開流程規(guī)定與履職要求。 | 5 | 不知曉潔污分開流程規(guī)定扣2分，回答不完整扣1分 | ||
| （3）建立科室業(yè)務學習計劃，每月至少1次專業(yè)相關知識學習和理論考核，每季度至少1次消毒供應中心護理專業(yè)技能考核，并記錄。 | 15 | 業(yè)務學習及理論、技能考核缺1次扣1分 | ||
| 建筑環(huán)境布局20%（200分） | 1.規(guī)模與面積（40分） | 消毒供應中心（室）設計符合國家相關的消毒隔離法規(guī)和標準，建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應，滿足功能需要并兼顧未來發(fā)展的需要。2013年3月1日后新建、改建、擴建的醫(yī)療機構消毒供應中心（室）床位與建筑面積之比應達到1:0.8－1.0m2，100張床位以下醫(yī)院最小建筑面積應大于70M2。 | 40 | 1.建筑面積小于要求20%扣5分，小于要求30%扣10分，小于要求50%不得分。 2.布局不合理扣10分 3.與醫(yī)院規(guī)模不相適應扣10分。 |
| 2.建筑位置（30分） | 建筑位置合理，不宜建在地下室或半地下室；宜接近手術室、產房和臨床科室；周圍環(huán)境清潔，無污染源，區(qū)域相對獨立；內部通風、采光良好。 | 30 | 1.選址不合理，未形成相對獨立區(qū)域扣10分，通風換氣及照明不合要求扣5分。 2.周圍環(huán)境有污染源一處扣5分。 |
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| 3.區(qū)域劃分（80分） | （1）CSSD分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域分為去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)之間應設實際屏障和潔、污物品傳遞通道和人員出入緩沖間（帶）。 | 40 | 區(qū)域劃分不符合要求扣20分 區(qū)域間無實際屏障相隔不得分 無緩沖間扣5分， 物品出入口少1個扣10分 |
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| （2）空氣流向由潔到污，物品由污到潔，不交叉、不逆流。去污區(qū)保持相對負壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓。 | 20 | 人、物、空氣流向一項不合理扣5分 | ||
| （3）各區(qū)內部設置和分區(qū)滿足功能需要。有條件的醫(yī)院消毒供應中心與手術室設有專用通道。 | 20 | 各區(qū)內部設置一項不能滿足功能需要扣5分 | ||
| 4.建筑材料和裝飾（30分） | 工作區(qū)域的墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗、消毒、耐腐蝕，地漏應有防鼠、防返溢式裝置。污水排放直接接醫(yī)院污水處理系統；緩沖間（帶）有洗手、干手設施，采用非手觸式水龍頭開關；無菌物品存放間內不應設洗手池，不得有地漏。專用潔具間采用封閉式設計。工作區(qū)域溫度、濕度、機械通風的換氣次數、照度等符合國家要求 | 30 | 一項不合要求扣5分 | |
| 5.安全設施（20分） | 有安全通道、滅火裝置和疏散指引標記。 | 20 | 缺一項扣5分 | |
| 基本設備及設施配置15%（150分） | 1.水電汽供給（30分） | （1）消毒供應中心（室）常水應符合生活飲用水衛(wèi)生標準，水壓不少于1.5kg/cm2。確保蒸汽發(fā)生器用水水壓2～6kg/cm2、壓力蒸汽滅菌冷卻用水水壓3.5～6kg/cm2，，保證熱水、軟水、純化水或蒸餾水供應；純化水水質標準符合電導率≤15∪S／cm（25℃） | 10 | 1項不符合扣2分 |
| （2）建立220伏、380伏兩路供電，設立獨立的設備電源箱 | 10 | 1項不符合扣5分 | ||
| （3）入室蒸汽壓力總氣源不低于4kg/cm2，減壓后入爐汽源壓力≥2.5kg/cm2，設單獨的蒸汽管路。 | 10 | 1項不符合扣5分 | ||
| 2.去污區(qū)設備及設施（30分） | 根據功能需要應配有污物回收器具及清洗裝置、分類臺、手工清洗槽及相應清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機、機械烘干設備等；配備機械清洗消毒設備須符合國家有關規(guī)定。二級及以上的醫(yī)院應配備機械清洗消毒設備。 | 30 | 未按實際功能要求配置設備或安放位置不符合工作流程，一項扣5分；污物回收無密閉裝置扣5分 | |
| 3.檢查、包裝及滅菌區(qū)設備及設施（30分） | 根據功能需要應配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清潔物品裝載設備、壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸載設備等。根據需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設備應符合國家相關標準，并設有配套的輔助設備。 | 30 | 缺1項扣5分。 | |
| 4.無菌物品存放區(qū)設備設施（15分） | 應配備無菌物品存放設施及運送器具等。 | 15 | 缺1項扣5分。 | |
| 5.大型設備操作規(guī)程（10分） | 大型設備有操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行 | 10 | 缺1項操作規(guī)程扣5分；不執(zhí)行操作規(guī)程扣10分 | |
| 6.個人防護用品配置（15分） | 個人防護用品配置齊全，包括帽子、口罩、面罩、護目鏡、防護手套、防水衣或防水圍裙、防護鞋等；去污區(qū)應配置洗眼裝置。 | 15 | 缺1項扣3分。 | |
| 7.材料要求（20分） | （1）清洗劑、潤滑劑、包裝材料、使用水符合國家相關標準和規(guī)定，按要求配備及使用。 | 10 | 不合理使用清洗劑、潤滑劑每項扣2分，包裝材料不合要求扣5分 | |
| （2）消毒劑、消毒滅菌監(jiān)測材料應有衛(wèi)生部消毒產品衛(wèi)生許可批件，在有效期內使用，自制測試標準包應符合《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》有關要求。 | 10 | 消毒劑、監(jiān)測材料無證或過期、測試包不規(guī)范每項扣5分 | ||
| 工作流程及質量管理45%（450分） | 1.工作模式（20分） | 應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。確保滅菌物品及高水平消毒物品的供應，有條件的消毒供應中心（室）可承擔中、低度危險性物品的消毒工作。 | 20 | 無實施集中管理不得分，部分實施酌情扣5—10分 |
| 2.回收（30分） | （1）使用者：重復使用的診療器械、器具和物品直接置于封閉的容器中，由CSSD集中回收處理；被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由CSSD單獨回收處理。 | 15 | 使用者未將重復使用的診療器械、器具和物品與一次性使用物品分開放置扣5分 不知曉特殊感染處理扣5分，回答不全酌情扣1～2分 |
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| （2）消毒供應中心人員：不應在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進行清點，采用封閉方式回收，避免反復裝卸?；厥杖藛T注意保持手衛(wèi)生，不污染周圍環(huán)境。 | 10 | 未密閉回收或在使用科室清點扣5分 回收人員職業(yè)防護不符合要求扣2分 |
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| （3）回收工具每次使用后應清洗、消毒，干燥備用。 | 5 | 回收工具每次使用后無清洗消毒扣5分 | ||
| 3.分類（20分） | 在CSSD去污區(qū)進行器械、器具和物品的清點和核查。應根據器械、物品的材質、精密程度等進行分類。 | 20 | 物品未分類處置不得分 處置方法不正確扣5分～10分 分類人員職業(yè)防護不符合要求扣2分 |
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| 4.清洗（60分） | 包括手工清洗、機械清洗。器械、器具、物品的清洗方法符合規(guī)范要求。 （1）清洗包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗，清洗方法符合要求。 |
10 | 清洗流程不符合要求扣5分 未使用醫(yī)用清洗液扣5分，配置不正確扣1分 一人防護不到位扣2分 |
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| （2）徹底清洗器械、器具與物品表面，加強器械軸節(jié)和管腔的清洗。 | 10 | 清洗方法不規(guī)范扣5分 | ||
| （3）精密器械應依照生產廠家提供的使用說明書進行清洗。 | 10 | 清洗方法不規(guī)范扣5分 | ||
| （4）器械清洗干燥后表面及其關節(jié)、齒牙處、內腔光潔，無銹斑、血漬、污漬、水垢；器械關節(jié)靈活，功能完好，無損毀；玻璃制品干燥無裂痕；橡膠制品無粘連變形、彈性好。 | 20 | 清洗后器械物品的清潔度不達標每把扣1分 | ||
| （5）應用水溶性類潤滑劑進行器械保養(yǎng)。不應使用石蠟油等非水溶性的產品作為潤滑劑。 | 10 | 未進行器械保養(yǎng)或使用石蠟油保養(yǎng)器械不得分 | ||
| 5.消毒（20分） | （1）器械、器具和物品應經過清洗后方可進行消毒。消毒方法選擇正確。 | 10 | 消毒方法不正確扣5分 | |
| （2）機械清洗采用濕熱消毒時應達到要求。 | 5 | 參數與濃度不符合要求扣5分 | ||
| （3）手工清洗的醫(yī)療器械、器具和物品，選擇消毒方法符合規(guī)范要求 | 5 | 消毒物品處理不符合要求扣5分 | ||
| 6.干燥（20分） | （1）使用干燥設備進行干燥處理，禁忌使用自然干燥方法或含有棉絮的擦巾。 | 5 | 無干燥設施不得分 | |
| （2）根據器械的材質選擇適宜的溫度和時間。機械干燥使用方法遵循生產廠家的使用說明書。 | 5 | 干燥方法及參數不符合要求扣5分 | ||
| （3）穿刺針、各類手術吸引管、管腔類器械應使用壓力氣槍，進行輔助干燥處理。 | 5 | 不符合要求扣5分 | ||
| （4）不耐熱器械根據材制可采用95%乙醇進行干燥處理。 | 5 | 不符合要求扣5分 | ||
| 7.器械檢查（30分） | 器械檢查包括潔凈度檢查、完整性檢查、功能檢查、規(guī)格、數量檢查等。 （1）目測方法檢查器械清潔度，對復雜、精密器械應使用帶光源放大鏡進行檢查。 |
15 | 器械清潔度、性能不達標、不配套每包扣5分 | |
| （2）清洗質量檢查不合格，須重新進行清洗處理。 | 5 | 不符合要求每把扣1分 | ||
| （3）損毀的器械應及時維修或報廢。 | 5 | 不符合要求每把扣1分 | ||
| （4）帶電源器械應進行絕緣性能等安全檢查。 | 5 | 不符合要求每把扣1分 | ||
| 8.包裝（60分） | （1）器械與敷料分室包裝。器械包內物品齊全、配置適用、擺放合理。紡織品包裝材料一用一洗，無污漬，燈光檢查無破損。 | 10 | 一項不符合要求扣2分 紡織品包裝材料有破孔每包扣0.5分 |
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| （2）滅菌包重量要求：器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤；滅菌包體積要求：下排氣壓力蒸汽滅菌器≤30㎝×30㎝×25㎝。脈動預真空壓力蒸汽滅菌器≤30㎝×30㎝×50㎝。 | 10 | 滅菌包體積或重量超標每包扣2分 | ||
| （3）醫(yī)用熱封機在每日使用前應核定參數信息的準確性，檢查密封寬度、密封的完整性和連續(xù)性。 | 5 | 無進行性能測試不得分，不完整每次扣1分 | ||
| （4）穿刺針配套，針尖銳利無鉤、針梗通暢無彎曲。銳利器械包裝時應加保護套。 | 5 | 不符合要求每把扣1分 | ||
| （5）物品包裝松緊適度，按規(guī)范要求使用化學指示卡及包外化學指示膠帶。閉合式包裝使用專用膠帶，膠帶長度與滅菌包體積、重量相適宜。 | 10 | 不符合要求每包扣2分 | ||
| （6）手術器械采用閉合式包裝方法，由2層包裝材料分2次包裝。開放式儲槽不用于無菌物品的包裝。 | 5 | 不符合要求扣5分 | ||
| （7）紙塑袋、紙袋等其密封寬度≥6mm，包內器械距包裝袋封口處≥2.5cm。 | 5 | 不符合要求每包扣1分 | ||
| （8）滅菌物品包裝的標識應注明物品名稱、包裝者、滅菌器編號、運行批次、滅菌日期和失效日期等內容。 | 10 | 不符合要求每包扣1分 | ||
| 9.滅菌（60分） | （1）每天在設備運行前進行安全檢查和日常維護。 | 10 | 無進行日常維護不得分，缺1次扣2分 | |
| （2）滅菌操作程序包括設備運行前準備、滅菌裝載、滅菌器運行操作、滅菌后卸載等步驟。 | 5 | 不符合要求不得分 | ||
| （3）滅菌容器的使用方法應遵循生產廠家的使用說明書進行操作。 | 10 | 不符合要求酌情扣2－10分 | ||
| （4）物品滅菌時裝載量及擺放方法符合規(guī)范要求。 | 10 | 裝載不規(guī)范，超載或小裝量每鍋次扣5分 | ||
| （5）滅菌操作應觀測并記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等參數及設備運行狀況。 | 10 | 無運行狀況的記錄不得分 滅菌器參數錯誤，壓力、溫度、時間不正確不得分 |
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| （6）從滅菌器卸載取出物品時，待溫度降至室溫時移動，冷卻時間應＞30min。 | 5 | 不符合要求扣5分 | ||
| （7）卸載物品時，進行滅菌質量的確認，檢查監(jiān)測結果（滅菌器運行情況記錄、化學指示膠帶顏色變化、生物監(jiān)測和/或批量監(jiān)測）有無濕包現象，包裝完好性。 | 10 | 未進行滅菌質量的確認缺一項扣5分 | ||
| 10.消毒、滅菌物品儲存（30分） | （1）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，接觸清潔物品、消毒物品和無菌物品前應洗手或手消毒。 | 5 | 未洗手或手消毒每次扣1分 | |
| （2）滅菌后物品應分類存放在無菌物品存放區(qū)，不得與未滅菌物品混放。消毒后直接使用的物品應干燥、包裝后專架存放。 | 5 | 存放不符合要求每處扣2分 |
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| （3）物品放置應固定位置，設置標識。按滅菌日期前后、遵循先進先出的原則有序、分類的放置。 | 5 | 未固定放置扣1分，無標識或標識不清扣1分，不遵循分類放置原則扣2分 | ||
| （4）無菌物品存放架或柜距地面高度20～25cm，離墻5～10cm，距天花板50cm | 5 | 一項不符合要求扣2分 | ||
| （5）一次性使用無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區(qū) | 5 | 不符合要求不得分 | ||
| （6）無菌物品存儲有效期：環(huán)境的溫度、濕度達到WS310.1的規(guī)定時，使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期宜為14d；未達到環(huán)境標準時，有效期宜為7d。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為1個月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個月；使用一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。硬質容器包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。 | 5 | 一項不符合要求扣2分 | ||
| 11.滅菌物品發(fā)放（20分） | （1）發(fā)放無菌物品時，認真核對無菌物品的有效信息；按臨床需求將核對好的消毒滅菌物品密閉下送到位。運送器具應清潔消毒處理，干燥存放。 | 5 | 一項不符合要求扣2分 | |
| （2）無菌物品按失效日期先后發(fā)放。 | 5 | 一項不符合要求扣2分 | ||
| （3）植入物及植入性手術器械應在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放 | 5 | 植入物及植入性手術器械少一次生物監(jiān)測記錄扣5分。 | ||
| （4）一次性使用無菌物品應索取每批次的質量監(jiān)測報告，發(fā)放記錄應具有可追溯性，記錄出庫日期、名稱、規(guī)格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。 | 5 | 一次性使用無菌物品存放不合要求或出入庫信息不全每項扣2分 | ||
| 12.清洗、消毒及滅菌效果監(jiān)測（60分） | （1）應對清洗、消毒、滅菌質量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄。 | 5 | 缺一項監(jiān)測資料扣1分 | |
| （2）清洗質量監(jiān)測：每月應至少隨機抽查3～5個待滅菌包內全部物品的清洗質量，檢查的內容同日常監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結果。清洗消毒器應每批次監(jiān)測物理參數及運轉情況，記錄運行參數，及時清潔保養(yǎng)。對清洗消毒器的清洗效果至少每半年采用清洗效果測試指示物進行監(jiān)測。當清洗物品或清洗程序發(fā)生改變時，也可采用清洗效果測試指示物進行清洗效果的監(jiān)測，有記錄。 | 10 | 一項無記錄扣5分。少一次，扣2分。 | ||
| （3）消毒質量的監(jiān)測：消毒后直接使用的物品應每季度抽樣3－5件進行監(jiān)測有記錄。 | 5 | 一項不符合要求，扣5分。 | ||
| （4）滅菌質量的監(jiān)測： 物理監(jiān)測：每鍋次監(jiān)測。物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得放行，直至監(jiān)測結果符合要求。 化學監(jiān)測：每包監(jiān)測，包外化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用，直至監(jiān)測結果符合要求。預真空（脈動真空）壓力蒸汽滅菌器每日開始滅菌運行前進行B－D測試。 生物監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌器每周1次；環(huán)氧乙烷及低溫蒸汽甲醛滅菌器每批次1次；過氧化氫等離子滅菌器每天至少1次。滅菌植入物應每批次進行生物監(jiān)測。 |
15 | 一項不符合要求扣10分。監(jiān)測未遵守規(guī)程或弄虛作假每包扣15分 | ||
| （5）生物監(jiān)測不合格時，應盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理。改進后，連續(xù)三次B－D試驗、三次生物監(jiān)測合格后方可使用。 | 10 | 無召回制度或改進措施各扣10分。 | ||
| （6）設備管理部門每年對清洗消毒器、滅菌器進行檢測校驗；清洗消毒器新安裝、移位、大修、更換清洗劑及消毒方法、改變裝載方法時應進行清洗質量檢測，合格后方可使用，有記錄。新安裝、移位和大修后的滅菌器應進行連續(xù)三次物理、化學、B－D試驗、生物監(jiān)測，合格后使用，并有記錄。 | 10 | 一項不符合要求扣5分。 | ||
| （7）監(jiān)測不合格時有追溯記錄和處理結果及改進措施。清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應≥6個月，滅菌質量監(jiān)測資料和記錄的保留期應≥3年。 | 5 | 監(jiān)測不合格時無分析與改進措施，無追溯記錄扣5分 | ||
| 13.持續(xù)質量改進（20分） | （1）對科室各項工作質量進行檢查、質控。感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。 | 5 | 無記錄不得分，記錄不完整扣1分 | |
| （2）有持續(xù)質量改進的具體措施。感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。 | 5 | 無持續(xù)質量改進措施扣5分，措施不完善扣1分 | ||
| （3）護理質量管理組織：成立質量管理小組，有相應的工作制度和職責。 | 5 | 無質量管理小組不得分，無制度和職責各扣2分 | ||
| （4）對護理部或其他部門的檢查結果有整改措施。 | 5 | 無整改措施不得分，不完整扣1分 | ||
備注：
1. 考核細則共分四個部分：組織管理（200分）；建筑環(huán)境布局（200分）；基本設備設施（150分）；工作流程及質量管理（450分）。
2. 考核細則共1000分，達不到要求應整改后重新進行考核。
3. 500張床位以上醫(yī)療機構“一”、“二”、“三”、“四”項總分分別達到180，180，130，410分以上者為達標，其中一項未達標為不合格。
4. 300～500張床位醫(yī)療機構“一”、“二”、“三”、“四”項總分分別達到170醫(yī)學教育`網整理，170，120，400分以上者為達標，其中一項未達標為不合格。
5. 100～300張床位醫(yī)療機構“一”、“二”、“三”、“四”項總分分別達到160，160，110，390分以上者為達標，其中一項未達標為不合格。
6. 100張床位醫(yī)療機構“一”、“二”、“三”、“四”項總分分別達到150，150，100，380分以上者為達標，其中一項未達標為不合格。
7. 消毒供應中心（室）工作區(qū)域劃分出現明顯交叉、逆流，則為不達標。
8. 本標準考核方法中的“查閱資料”以查核相關原始文件、記錄、登記、統計等，不得以復印件為據。
9. 每項分值均以扣完本項基本要求標準分為止，不倒扣分。
京公網安備11010802020153號
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