【提問】請老師解答一下,謝謝

【回答】答復：復習一下題干的幾種手術知識。

胃大部切除術的適應證

（1）手術絕對適應證 ①潰瘍病急性穿孔，形成彌漫性腹膜炎。②潰湯病急性大出血，或反復嘔血，有生命危險者。③并發(fā)幽門梗阻，嚴重影響進食及營養(yǎng)者。④潰瘍病有惡變的可疑者。

（2）手術相對適應證 ①多年的潰瘍病患者反復發(fā)作，病情逐漸加重，癥狀劇烈者。②雖然嚴格的內科治療而癥狀不能減輕，潰瘍不能愈合，或暫時愈合而短期內又復發(fā)者。③其他社會因素如病人的工作性質，生活環(huán)境，經濟條件等，要求較迅速而根本的治療者。

（3）手術的忌證 ①單純性潰瘍無嚴重的并發(fā)癥。②年齡在30歲以下或60歲以上又無絕對適應癥者。③患者有嚴重的內科疾病，致手術有嚴重的危險者。④精神神經病患者而潰瘍又無嚴重的并發(fā)癥者。

根據國內文獻統(tǒng)計，經外科胃大部切除術治療的潰瘍病人中，急性穿孔最多見占36％；幽門梗阻占21％；急性大出血占12％；疑有惡變占1％；其余30％為內科治療無效而相對的手術適應證的病例。

胃大部切除的手術方式很多，但基本可分為二大類。

1.畢羅（Billroth）氏Ⅰ式 是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式。此法的優(yōu)點是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時，采用這種術式常有困難，有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術式多用于胃潰瘍。

2.畢羅（Billroth）氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術式。此法優(yōu)點是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點是：手術操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴重。

胃迷走神經切斷術的適應證

（1）胃大部切除或胃腸吻合術后有邊緣潰瘍發(fā)生者，一般認為迷走神經切斷術比再次胃大部切除術為優(yōu)。因為手術簡便，危險性小。

（2）胃小彎靠近賁門部的潰瘍，如能證實無惡變，則與作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神經切斷術并行胃空腸吻合。

（3）十二指腸潰瘍患者一般情況不佳，不能負擔胃大部切除者，或潰瘍與胰腺，膽管等有嚴重粘連而不能切除時，可考慮迷走神經切斷加胃空腸吻合。

（4）在畢羅Ⅰ式胃大部切除后，為減少潰瘍復發(fā)可同時行迷走神經切斷術。

胃迷走神經切斷術有三種類型：

1.迷走神經干切斷術 是最早提出來的術式。約在食管裂孔水平，將左右二支腹迷走神經干分離清楚，并將神經干切除5～6厘米，以免再生。根據情況，再行胃空腸吻合或幽門成形術，甚至胃部分（50％）切除術。其缺點：①由于腹迷走神經干尚有管理肝、膽、胰、腸的分支，均遭到不必要的切斷，造成上述器官功能紊亂。②胃張力及蠕動減退，其結果胃排空遲緩，胃內容物潴留。③頑固性腹瀉，可能和食物長期潴留，腐敗引起腸炎有關。迷走神經干切斷術因缺點多，目前臨術上很少應用。

2.選擇性迷走神經切斷術 將胃左迷走神經分離清楚在肝支下切斷，同樣胃右迷走神經分離出腹腔支下，加以切斷，從而避免了發(fā)生其他器官功能紊亂。 為了解決胃潴留問題，則需加胃引流術，常用的引流術有：①幽門成形術。在幽門處作縱行切開，橫形縫合，或在幽門處沿胃大彎到十二指腸作一倒“U”字形切開后再胃十二指腸縫合。②胃竇部或半胃切除，再胃十二指腸或胃空腸吻合。③胃空腸吻合，吻合口應在胃竇部最低點以利排空。

選擇性胃迷走神經切斷術，是迷走神經切斷術的一大改進，目前國內外廣泛應用，有些地方被推薦為治療十二指腸潰瘍首選術式。但此法也還存在不少問題，如由于迷走神經解剖上的變異，切斷迷走神經常不完善，神經再生也屬可能，仍有不少潰瘍復發(fā)。加以胃竇部或半胃切除時，雖有著更加減少胃酸分泌的優(yōu)點，但也帶來了胃切除術后的各種并發(fā)癥的缺點。因此該術式亦非理想。

3.高選擇性胃迷走神經切斷術 此法僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細胞的迷走神經，而保留胃竇部的迷走神經，因而也稱為胃壁細胞迷走神經切斷術或近端胃迷走神經切斷術。手術時在距幽門5～7厘米的胃小彎處，可以看到沿胃小彎下行的胃迷走神經前支入胃竇部的扇狀終未支（鴉爪）作為定位標志，將食管下端5～7厘米范圍內的進入胃底、胃體的迷走神經一一切斷，保留進入胃竇部的扇狀終末支。

高選擇性胃迷走神經切斷術的優(yōu)點：①消除了神經性胃酸分泌。消除了潰瘍病的復發(fā)的主要因素。②保留胃竇部的張力和蠕動，不需附加引流術。③保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流和傾倒綜合癥的發(fā)生機會。④保留了胃的正常容積，不影響進食量。⑤手術較胃大部切除術簡單安全，操作也不比選擇性迷走神經切斷術復雜。

該題示：十二指腸潰瘍，位置很低，且穿透入胰腺，對十二指腸的潰瘍切除難度很大，故結扎出血點和其周圍的動脈防再次大出血，并行曠置式胃大部切除術。

【追問】上題為何選E?

【回答】答復：

術中發(fā)現十二指腸潰瘍，位置很低，且穿透入胰腺，意味著切除困難，故選用潰瘍底部貫穿縫扎以防穿孔；結扎血管以防出血；曠置潰瘍，日后再處理；行胃大部切除術，治療潰瘍并減少潰瘍出血。故選Ｅ。

【追問】為什么不選A,謝謝！

【回答】答復：您好，題目中所給信息：術中發(fā)現十二指腸潰瘍，位置很低，且穿透入胰腺，對十二指腸的潰瘍切除難度很大，所以需要結扎出血點和其周圍的動脈防再次大出血，并行曠置式胃大部切除術。

畢羅（Billroth）氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。不能解決：位置很低，且穿透入胰腺，的情況，所以考慮不選A。

感謝對網校的支持。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學