脊柱退行性疾病是最常見的脊柱病變，主要表現(xiàn)為椎間盤突出、骨質增生、韌帶增厚以及椎管狹窄等壓迫脊髓、神經(jīng)根，并由此出現(xiàn)相應的神經(jīng)癥狀。由于專科知識及培訓背景的不同，骨科醫(yī)生關注更多的是骨及連接組織，而神經(jīng)外科醫(yī)生關注更多的是脊髓及神經(jīng)，進而決定了在脊柱退行性疾病的手術治療中，神經(jīng)外科醫(yī)生更多地采用顯微外科手術。到目前為止，顯微外科手術仍然為治療各種脊柱退行性疾病的標準手術方式。在一本非常經(jīng)典的脊柱手術圖譜中，將頸椎病、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄及胸椎間盤突出等脊柱退行性疾病單獨分為一章，歸為神經(jīng)外科手術口J.因此在國外，神經(jīng)外科醫(yī)生承擔了大部分的脊柱退行性疾病手術。

一、顯微外科技術

基于對神經(jīng)及血管等的特別關注，以及顯微外科技術的應用，神經(jīng)外科醫(yī)生擁有更多的技術手段、可以從多個不同角度治療脊柱退行性疾病。利用單一的技術治療所有病癥，往往不是最理想的選擇，如前路椎間盤切除以及植骨融合內(nèi)固定可以治療多數(shù)頸椎病，但許多情況下，其他方法也能獲得更為理想的效果。

1.頸椎前路椎問盤顯微切除減壓：由于推間盤突出、骨質增生等主要引起脊髓及神經(jīng)根的前方壓迫，因此，前路是解除癥狀最為直接的手術方式。有資料顯示，在同等條件下，前路減壓對脊髓功能的恢復優(yōu)于后路手術。需要指出的是，在頸椎退行性疾病的治療中，由于癥狀的出現(xiàn)是由于脊髓、神經(jīng)受壓引起，因此，手術減壓是第一重要的任務，如果不能達到充分徹底減壓，再好的內(nèi)固定也不能解決患者的問題。事實上，選擇何種內(nèi)固定，或是否選用人工椎間盤，目前沒有定論醫(yī)學教育`網(wǎng)搜集整理。

2.前路頸椎問孔減壓：在各種頸椎退行性疾病中，根性癥狀（神經(jīng)根型頸椎?。┦亲畛Ｒ姷陌Y狀之一，因此，充分的神經(jīng)根減壓是手術成功的關鍵。前路手術中，神經(jīng)根減壓可以從兩個方面實現(xiàn)。一是在椎間盤切除基礎上，由內(nèi)向外，從鉤椎關節(jié)后部開始，部分或全部切除鉤椎關節(jié)，對椎間孔減壓；另外是由外向內(nèi)，從鉤椎關節(jié)前方開始，由淺入深，側方到椎動脈，全部切除鉤椎關節(jié)，完全開放椎間孔。兩種手術方式的選擇需要根據(jù)影像學判斷神經(jīng)根受壓的部位決定。不管選擇哪種手術方式，向外側分離并牽開頸長肌對充分顯露、正確判斷解剖標志、保證手術的安全十分重要。如果是單純的椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根壓迫，選擇第二種手術方式可以不需要內(nèi)固定，在達到神經(jīng)根減壓的同時保留頸椎的活動，為非融合的功能性手術。

3.后路頸椎間孔減壓：對于單純向一側突出的頸椎間盤，也可以選擇后路椎間孔減壓技術哺。類似腰椎間盤的后路減壓手術，但由于頸椎硬膜及脊髓可以牽拉的范圍較小，因此手術指證的選擇非常重要。手術過程中，顯微鏡下利用磨鉆將相應節(jié)段椎板上下緣及小關節(jié)內(nèi)側磨除，即可開放椎間孔的內(nèi)側并顯露被突出的椎間盤頂起的神經(jīng)根，沿神經(jīng)根周圍清除椎間盤碎片，可以獲得神經(jīng)根的充分減壓。這一技術同樣為保留頸椎功能的非融合手術。有報告指出，由于骨贅增生引起的神經(jīng)根壓迫，利用這一技術也可以獲得良好的效果。

4.腰椎管狹窄的顯微外科減壓：盡管各種經(jīng)皮技術、內(nèi)鏡技術的出現(xiàn)掀起了微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的熱潮，到目前為止，顯微外科技術仍然為治療單純腰椎問盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛的金標準。另外，在腰椎管狹窄的手術治療中，顯微減壓技術仍有較大的發(fā)展空間。腰椎管狹窄主要引起間歇性跛行、腰腿疼痛等癥狀，有資料顯示，在緩解這些癥狀方面，利用一側入路雙側減壓技術治療腰椎管狹窄可以達到與開放手術同樣好的效果。由于手術創(chuàng)傷及手術風險大大減小，手術后的恢復時問明顯縮短，即使一些不適合開放手術的高齡老年患者，通過這一手術也可以很好地改善生活質量。對于沒有癥狀的輕度I度滑脫的患者。利用這一技術不會增加脊柱不穩(wěn)定的風險。手術僅需要分離一側的棘突旁肌肉，棘上、棘間韌帶均不需要分離，暴露一側椎板后，在上下椎板間骨性開窗，切除同側黃韌帶，對硬膜囊及神經(jīng)根減壓，必要時可以同時切除椎間盤。同側減壓完成后，切除棘突基底部骨質，調節(jié)顯微鏡方向。利用磨鉆沿棘突基底部磨除對側椎板的內(nèi)面。一直到對側側隱窩，充分徹底減壓對側的硬膜囊及神經(jīng)根。在對對側進行減壓時，可以輕輕牽拉硬膜囊，以利于操作。

二、責任病變節(jié)段的認定

由于退行性改變特點，不管在頸椎還是腰椎，許多情況下影像學上表現(xiàn)為多節(jié)段的改變，但需要明確的是，引起癥狀的節(jié)段一般為一或兩個節(jié)段，這時結合癥狀及體征準確判斷責任病變節(jié)段對決定手術治療方式就顯得十分重要。單純一或兩個節(jié)段，顯微外科減壓手術創(chuàng)傷較小，可以以較小的代價解除癥狀；而多節(jié)段病變，尤其需要內(nèi)固定時，手術創(chuàng)傷加大，圍手術期的并發(fā)癥相應增加。這對于老年患者來說有著本質上的差別，尤其對于同時伴有側凸的腰椎退行性疾病，是單純減壓還是同時行矯形手術需要認真考慮。

三、內(nèi)固定指證

前路單節(jié)段頸椎間盤切除后，即使不進行植骨及內(nèi)固定也可以獲得良好的效果，但為了預防可能出現(xiàn)的椎間隙塌陷及頸椎后凸，以及可能出現(xiàn)的頸椎不穩(wěn)，目前，不管單節(jié)段，還是多節(jié)段頸椎間盤切除后，多進行椎間植骨融合，同時行內(nèi)固定。至于頸椎人工椎間盤，在嚴格把握手術指證的情況下，從目前文獻結果看令人滿意，沒有嚴重并發(fā)癥的報告，但是否能長期維持其功能，能否預防臨近節(jié)段的退變，目前尚無有說服力的研究結果。對于單純向一側突出的腰椎間盤，只要術前沒有椎體問不穩(wěn)定，就不需要內(nèi)固定。但對于中央型椎間盤突出和（或）椎管狹窄，如果需要同時切除椎板及椎間盤，目前還沒有令人信服的證據(jù)說明是固定好，還是不固定好，尤其在多節(jié)段病變。對于已經(jīng)存在的椎體間不穩(wěn)定，手術減壓進一步破壞了骨質、韌帶及椎間盤組織，因此手術后椎體間不穩(wěn)定的機會增加，是內(nèi)固定的指證。

四、影像學動力位檢查

脊柱除了支撐體重外，還通過活動增加人體的靈活性，許多脊柱退行性疾病的發(fā)生也與椎體間的過度活動緊密相關。因此，通過頸椎、腰椎各種動力位的x線檢查可以發(fā)現(xiàn)中立位時正常的椎體間不穩(wěn)。除了水平移位外，椎體問角度的過度增大也是不穩(wěn)的表現(xiàn)。頸椎、腰椎側位前屈、后伸x線可以判斷椎體間的前后不穩(wěn)，對于合并側凸的患者，還需要正位雙側側屈的x線片，以判斷椎體間的側方不穩(wěn)。必要時動力位MRI檢查，以及動力位腰椎椎管碘水造影對準確判斷病變部位及性質有著重要的幫助。

在脊柱退行性疾病的治療過程中，神經(jīng)外科技術有獨特的長處及不可替代的作用，正確把握手術指證并準確實施手術，最終得到實惠的是患者。其實，疼痛科、骨科以及神經(jīng)外科是站在醫(yī)生角度分開的，站在患者的角度，不管什么科，只要以最小的代價最大程度地解除病痛就行。因此，作為醫(yī)生以及醫(yī)院管理者，應該拚棄門戶之見，更好地服務于患者。從神經(jīng)外科醫(yī)生角度，積極發(fā)揮自身的主觀能動性，才能更好地掌握并開展脊柱神經(jīng)外科技術。