醫(yī)學教育網(wǎng)論壇網(wǎng)友454496提供給的2012年臨床助理醫(yī)師技能考試89號題+解析，供廣大考生參考！

　　一、病史采集：頭痛高血壓

　　二、病例分析：直腸癌貧血（瞼結(jié)膜蒼白）

　　1、診斷依據(jù)：略

　　2、鑒別診斷

　　（1）內(nèi)痔：均便鮮血，本例直腸指診不符合，肛門鏡檢即可確診

　?。?）直腸息肉：也可引致血便，有炎性息肉和腺瘤性息肉等，除形態(tài)差別外，病理活檢可明確診斷。

　　（3）慢性細菌性痢疾：可有黏液血便，糞便檢查和培養(yǎng)有陽性所見，抗生素治療有效，不伴有直腸腫物。

　?。?）潰瘍性結(jié)腸炎：為炎性腸病的一種，可有腹瀉和黏液血便的表現(xiàn)，結(jié)、直腸內(nèi)可有潰瘍或炎性息肉，結(jié)腸鏡檢查及病理活檢可鑒別。

　　（5）直腸黏膜脫垂

　　3、進一步檢查

　?。?）纖維腸鏡檢查，并取活體組織病理檢查，為確診所必需。

　?。?）鋇劑灌腸，了解全結(jié)腸情況，除外多發(fā)病灶。

　?。?）腹部及盆腔B超及CT檢查：N9.fl中NNN情況及有無肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　?。?）腫瘤標記物，特別是CEA測定，作為輔助診斷，并可作為根治手術后，隨診的觀察方法。

　　4、治療

　　（1）一般治療：注意休息，加強營養(yǎng)。

　?。?）對癥支持治療：貧血嚴重時輸注紅細胞

　?。?）手術治療：腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術。

　?。?）不能切除時，行乙狀結(jié)腸造瘺。

　?。?）輔助治療：放化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。

　　三、體格檢查：

　　1、肺部聽診

　?。?）聽診方法、順序正確（3分）；

　　聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對稱部位進行對比。

　?。?）能表述肺部聽診四種主要音的名稱（4分）

　　正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。

　　2、扁桃體檢查

　　（1）體位，操作方法正確（1分）

　　被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此時醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后l/3交界處迅速下壓，此時軟腭上抬，在照明的配合下即可見軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等。

　?。?）指出主要檢查項目（2分）

　　檢查時注意咽部黏膜有無充血、紅腫、分泌物，反射。有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。大小及有無充血和分泌物、假膜。

　　3、Murphy征

　　檢查者左手掌平放在被檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點，告知其緩慢做深吸氣，判斷Murphy征陽性，突然因疼痛屏住呼吸或是膽囊點壓痛。

　　提問：Murphy征陽性提示什么？

　　答：提示膽囊炎癥。

　　四、操作：胸穿

　?。?）患者體位正確（3分）；穿刺前先測量血壓。（1分）模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。（2分）

　?。?）穿刺點選擇正確（3分）；穿刺點選在左胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間。

　?。?）消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）；常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15厘米。（1分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折處。右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（5分）覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。（2分）

　?。?）模擬穿刺操作正確（4分）考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動三通活拴進行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。（1分）助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通。排出液體。（1分）如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住。穿刺進入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。（1分）抽液結(jié)束時，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。（1分）

　　（5）術后處理正確（1分）術后再次測血壓。嚴密觀察，當可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。

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