【提問(wèn)】幾種心瓣膜疾病聽(tīng)診心音各自特點(diǎn)及如何區(qū)分的重點(diǎn)，謝謝

【回答】學(xué)員pb741205，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

1.心尖部（二尖瓣區(qū)）（mitral valve area） 位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。心臟大小正常時(shí)，多位于第五肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)；當(dāng)心臟增大時(shí)，聽(tīng)診部位隨心尖位置向左或左下移位。

2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)（pu1monary valve area）胸骨左緣第二肋間。

3.主動(dòng)脈瓣區(qū)（aortic valve area）胸骨右緣第二肋間。

4.主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（the second aortic valve area） 胸骨左緣第三、四肋間。

5.三尖瓣區(qū)（tricuspid valve area） 胸骨體下端左緣或右緣。

二尖瓣關(guān)閉不全mirtal incompetence，MI

慢性二尖瓣關(guān)閉不全chronic mitral insufficiency

心尖搏動(dòng)明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)。

心音：重度二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，S1減弱或不能聽(tīng)及；由于左室射血期縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前可致S2分裂，吸氣時(shí)明顯；嚴(yán)重反流心尖區(qū)可聞及S3，臥位時(shí)易聽(tīng)到；S4為最常見(jiàn)體征。P2亢進(jìn)或分裂。

心臟雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征，雜音響度常在Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上，全收縮期雜音伴收縮晚期加強(qiáng)是二尖瓣關(guān)閉不全雜音的特點(diǎn)。重度者，雜音出現(xiàn)在S1之后，可掩蓋S2。在心尖區(qū)最響，可伴震顫；雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全以后葉損害為主，雜音多向胸骨旁和主動(dòng)脈區(qū)傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂雜音多為收縮中晚期并伴有喀嚓音。冠心病乳頭肌功能不全所致為早、中、晚或全收縮期雜音，腱索斷裂伴連枷瓣葉時(shí)，雜音似海鷗或呈樂(lè)鳴音。嚴(yán)重反流心尖區(qū)可聞S3后的短促舒張期隆隆樣雜音。

急性二尖瓣關(guān)閉不全acute mitral insufficiency

心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力性，左心衰竭時(shí)消失，P2亢進(jìn)。非擴(kuò)張的左房強(qiáng)有力收縮所致心尖區(qū)S4常見(jiàn)。由于收縮末期左室-左房壓差小，心尖區(qū)反流性雜音于S2前終止，呈遞減型，低調(diào)，不如慢性者響。嚴(yán)重反流亦可出出心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。

二尖瓣狹窄mitral stenosis

心尖搏動(dòng)正常或不明顯；心尖區(qū)S1亢進(jìn)，是隔膜型二尖瓣狹窄的特征，若瓣膜增厚粘連嚴(yán)重、發(fā)生纖維化和鈣鹽沉積時(shí)，則瓣膜僵硬，活動(dòng)能力減弱，S1減弱甚或至消失；二尖瓣開(kāi)瓣音，是二尖瓣狹窄聽(tīng)診的特征性改變，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間最易聽(tīng)到，當(dāng)二尖瓣葉纖維化或鈣質(zhì)沉積，彈性減弱或消失時(shí)，二尖瓣開(kāi)瓣音消失；心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減-遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型的體征。一般是狹窄越重，雜音時(shí)限越長(zhǎng)，但嚴(yán)重狹窄時(shí)卻聽(tīng)不到舒張期雜音，稱“啞性二尖瓣狹窄”，是由于通過(guò)狹窄瓣口血流量很少所致。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全chronic aortic insufficiency

心尖搏動(dòng)：彌散且呈高動(dòng)力，向左下移位。

心音：S1減弱，系由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起。S2主動(dòng)脈瓣成分減弱或缺如，或表現(xiàn)為單心音，變狹，逆分裂。A2輕或消失。心底部常可聞及收縮期噴射音，可能與心輸出量增加引起心主動(dòng)脈突然擴(kuò)張有關(guān)。心尖區(qū)可聞及S3奔馬律，與左室舒張末期容量增加有關(guān)。

心臟雜音：為與S2同時(shí)開(kāi)始的高調(diào)哈氣性遞減型全舒張期雜音，坐位前傾和深呼吸時(shí)易聽(tīng)及；輕度返流時(shí)，雜音可限局在舒張?jiān)缙?，呈典型的高音調(diào)和吹哨音；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流時(shí)，雜音為全舒張期，性質(zhì)粗糙。當(dāng)呈現(xiàn)樂(lè)音（鴿叫聲）雜音時(shí)，提示主動(dòng)脈穿孔和外翻。由原發(fā)性瓣膜病變所致者，雜音最易在胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到，若反流系升主動(dòng)脈擴(kuò)張所致者，雜音最易沿胸骨右緣聞及。在心底部?？陕劶爸鲃?dòng)脈瓣收縮期噴射性雜音，粗糙，為1/6-4/6級(jí)，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中和（或）晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）。有認(rèn)為系嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起左心室舒張期壓力快速增高，使二尖瓣口變窄，當(dāng)血流快速前向流過(guò)二尖瓣口時(shí)產(chǎn)生。

急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全acute aortic insufficiency

心尖搏動(dòng)正常。二尖瓣舒張期提前關(guān)閉致S1降低或消失。P2亢進(jìn)和S3、S4出現(xiàn)提示為肺動(dòng)脈高壓。急性主動(dòng)瓣返流時(shí)舒張期雜音為低音調(diào)，系由于左心室舒張壓增高，主動(dòng)脈和左心室壓力階差急劇下降之故。若有Austin-Flint雜音常為短促，在舒張期左心室壓力超過(guò)左房壓力時(shí)消失。

主動(dòng)脈瓣狹 aortic stenosis

心音：S1正常，輕度主動(dòng)脈狹窄S2亦正常，嚴(yán)重狹窄時(shí)左室射血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，可出現(xiàn)S2逆分裂。瓣膜鈣化、增厚時(shí)A2減弱甚至消失。S3出現(xiàn)預(yù)示左心功能不全。S4可見(jiàn)于中、重度狹窄。主動(dòng)脈收縮期噴射音可見(jiàn)于先天性主動(dòng)脈瓣狹窄或瓣葉活動(dòng)良好者，在胸骨左緣第3肋間易聽(tīng)到，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)，為短促而響亮的單音，不隨呼吸而改變。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄一般不產(chǎn)生噴射音。

收縮期噴射性雜音：在S1稍后或緊隨噴射音開(kāi)始，終止于S2之前，雜音呈吹風(fēng)性，粗糙、響亮，3-4級(jí)以上，多伴有震顫，呈遞增-遞減型；在胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣3、4肋間最響，向頸部傳導(dǎo)，也可沿胸骨下及心尖區(qū)傳導(dǎo)。老年人鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄者，雜音在心底部，粗糙，但其高頻成分向心尖部傳導(dǎo)，呈樂(lè)性，在心尖區(qū)最響，可被誤認(rèn)為二尖瓣反流的雜音。狹窄越重，雜音越長(zhǎng)。在左心室衰竭和心排血量減少時(shí)，雜音減輕或可消失。雜音強(qiáng)度隨每搏心搏量的不同而強(qiáng)弱變化，長(zhǎng)舒張期后（如期前收后或心房顫動(dòng)的長(zhǎng)間歇后）的心搏量增加而使雜音增強(qiáng)。

其他：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄后擴(kuò)張可產(chǎn)生相對(duì)性主動(dòng)脈關(guān)閉不全，與胸骨左緣3、4肋間可聞?shì)p度舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣遞減型雜音。如左室增大，心尖區(qū)有抬舉性搏動(dòng)。脈搏細(xì)小，收縮壓降低，舒張壓降低，脈壓縮小。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---心血管系統(tǒng)