【提問】 340.男性，24歲，因氣促1周就診，查體頸靜脈怒張，血壓90/75mmHg，心界向兩側(cè)擴大，心率120次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，肝肋下3指，移動性濁音（－），最可能的診斷是

A.冠心病

B.肝硬化

C.急性纖維蛋白性心包炎

D. 肺栓塞

【回答】答復(fù)：急性纖維蛋白性心包炎，纖維蛋白滲出，伴炎性細(xì)胞和少量內(nèi)皮細(xì)胞滲出，無明顯液體滲出，俗稱 “干性心包炎”。纖維蛋白性心包炎：① 胸痛，銳痛，亦呈壓榨樣，位于心前區(qū)，與呼吸、體位有關(guān)；② 發(fā)熱③ 典型體征：心包摩擦音。纖維蛋白性心包炎感染性者白細(xì)胞計數(shù)增加，血沉增快。心電圖：ST段抬高 1. 見于除aVR導(dǎo)聯(lián)外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)；2. 弓背向下；3. 無Q波。

滲出性心包炎則根據(jù)心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應(yīng)用超聲心動圖后，對診斷心包積液有極高的準(zhǔn)確性。

心包積液本身體征 心濁音界向兩側(cè)迅速擴大，并可隨體位改變，如坐位時下界增寬，平臥時心底部第二、三肋間增寬，心尖搏動位于心濁音界內(nèi)減弱或消失。心音遙遠(yuǎn)，心率增快。有時在胸骨左緣第三、四肋間隙聽到舒張早期附加音，亦稱心包叩擊音，與第一、二心音構(gòu)成三音心律，此因心室舒張受限，進(jìn)入心室血流突然受阻，形成旋渦沖擊心室壁所產(chǎn)生。

心包填塞征 急性心包填塞時，心搏出量明顯下降，心率加快，脈搏細(xì)弱，動脈收縮壓下降，脈壓減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。慢性心包填塞時，靜脈淤血征象明顯，可有頸靜脈怒張而搏動不顯，且在吸氣期更明顯（Kussmaul征），肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大伴壓痛及腹水，下肢浮腫；可發(fā)現(xiàn)奇脈，即吸氣時脈搏減弱或消失，呼氣時脈搏增強或重視，聽診血壓時，可發(fā)現(xiàn)呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.33kpa以上。

X線檢查 成人心包積液少于300ml時，X線征象不多，難以發(fā)現(xiàn)，積液達(dá)300－500ml或更多時，心臟陰影才出現(xiàn)普遍性的向兩側(cè)擴大，心影形態(tài)可因體位不同而改變。并有上腔靜脈明顯擴張及心膈角變鈍的表現(xiàn)。當(dāng)心包積液超過1000ml時，心影明顯擴張，外形呈三角形或燒瓶狀，各心緣弓的正常界限消失，透視可見心臟搏動減弱或消失，肺野常清晰。X線計波攝影或心臟電記波描記可見心臟搏動減弱或消失。

心電圖檢查 急性心包炎時，由于炎癥常波及心外膜下心肌，而出現(xiàn)廣泛的心肌損傷型心電圖改變，典型者早期，除AVR導(dǎo)聯(lián)外。各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍抬高，弓背向下，經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)。繼之T波低平或倒置，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)日，至心包炎消失后可恢復(fù)。發(fā)生心包積液后，除T變化外，還可有肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，此可能與心包液體引起心電“短路”有關(guān)，大量心包積液時，還可出現(xiàn)“電交替”現(xiàn)象。多與心臟懸浮在心包腔中致機械活動度加大有關(guān)。此外，常有竇性心動過速。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）