「內(nèi)科學(xué)」女性，65歲，冠心病心絞痛史8年，無高血壓史，夜間突發(fā)心前區(qū)疼痛8小時(shí)入院。入院時(shí)血壓為150/90mmHg，經(jīng)心電圖檢查，診斷急性前壁心肌梗死。

　?。?）最可能的心電圖表現(xiàn)為

　　A. Ⅱ、Ⅲ、avF出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背向上抬高

　　B. V1～V4出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背向上抬高

　　C. V1～V4出現(xiàn)冠狀T波

　　D. 頻發(fā)室性早搏

　　E. 三度房室傳導(dǎo)阻滯

　?。?）此時(shí)最具特征性的實(shí)驗(yàn)室改變是

　　A. 血清LDH水平增高

　　B. 血清GOT（AST）水平增高

　　C. 血清GPT（ALT）水平增高

　　D. 血清CPK-MB水平增高

　　E. 血清肌紅蛋白下降

　?。?）上述患者頻發(fā)室性早搏，有時(shí)呈短陣室速，最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?/p>

　　A. 靜脈滴注維拉帕米

　　B. 口服美西律

　　C. 靜脈使用利多卡因

　　D. 口服普魯卡因胺

　　E. 靜脈滴注硝酸酯類藥物

　　（4）第2日患者出現(xiàn)胸悶、大汗、面色蒼白。查體：心率126次/分，律齊，血壓80/50mmHg，雙肺滿布中小水泡音。此時(shí)患者的心功能分級(jí)為

　　A. Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)

　　B. Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)

　　C. NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)

　　D. NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)

　　E. 全心衰竭

　?。?）起病4周后，患者反復(fù)低熱，左肺底部有濕啰音，心前區(qū)聞及心包摩擦音，此時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)

　　A. 肺部感染

　　B. 急性心包炎

　　C. 感染性心內(nèi)膜炎

　　D. 心肌梗死后綜合征

　　E. 肺栓塞

　　答案及解析：

　　（1）選B。

　　大部分AMI患者作系列心電圖檢查時(shí)，都能記錄到典型的心電圖動(dòng)態(tài)變化，心電圖的系列觀察，是臨床上急性心肌梗死的檢出和定位的有用方法？

　　1）。特征性改變有

　　Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)以下特征性改變：①寬而深的Q波（病理性Q波）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往寬而深，兩肢對(duì)稱。

　　2）。動(dòng)態(tài)性改變

　　有Q波心肌梗死者：①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大，兩肢不對(duì)稱的T波；②數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)到2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70％～80％永久存在；③如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變；④?shù)周至數(shù)月以后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，為慢性期改變，T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月到數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

　　3）。定位和定范圍

　　有Q波心肌梗死的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷。

　　注："＋"為正面改變，表示典型Q波、ST段上抬和T波變化。

　　"－"為反面改變，表示QRS主波向上，ST段下降及與"＋"部位T波方向相反的T波；

　　"±"為可能有正面改變。

　　患者急性前壁心肌梗死，起病8小時(shí)，典型ECG表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，弓背向上。

　　（2） 選D。

　　CPK的同工酶CPK-MB主要存在于心肌中，正常人血清中無CPK-MB，故CPK-MB增高對(duì)急性心肌梗死的診斷特異性很高。血清心肌酶學(xué)改變表現(xiàn)為：肌紅蛋白是心肌梗死早期診斷的良好指標(biāo)；肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）是更具有心臟特異性的標(biāo)記物，對(duì)心梗的早期診斷和發(fā)病后較晚就診的患者均有意義；肌酸激酶的同工酶（CK-MB）診斷的特異性較高，其增高的程度能較準(zhǔn)確的反映梗死的范圍，高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功；乳酸脫氫酶（LDH）敏感性稍差；肌紅蛋白出現(xiàn)最早，敏感性強(qiáng)，特異性差；肌鈣蛋白隨后出現(xiàn)，特異性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長，CK-MB敏感性弱于肌鈣蛋白，對(duì)早期診斷有重要價(jià)值。

　?。?） 選C。

　　急性心肌梗死并發(fā)室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速可不用抗心律失常藥物治療。持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓，可選用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復(fù)一次，至室速消失或總量已達(dá)3mg／kg，繼以1～4mg／min的速度靜脈滴注維持。也可用靜脈應(yīng)用胺碘酮，10min內(nèi)注射150mg，然后1mg／min維持6h，繼續(xù)0.5mg／min維持。如室速持續(xù)存在或影響血流動(dòng)力學(xué)需進(jìn)行起始能量為50J的同步電復(fù)律治療。

　?。?） 選A。

　　根據(jù)有無心力衰竭表現(xiàn)及其相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變嚴(yán)重程度，按Killip分級(jí)法將AMI的心功能分為四級(jí)。

　　急性心肌梗死Killip分級(jí)法

　　患者急性心肌梗死后第2日出現(xiàn)胸悶、大汗、面色蒼白，心率126次/分，血壓下降80/50mmHg，雙肺滿布中小水泡音，符合心源性休克表現(xiàn)，故應(yīng)屬KillipⅣ級(jí)。

　?。?） 選D。

　　心肌梗死后綜合征（postinfarction syndrome）也稱Dressler綜合征，發(fā)生率約10％，于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞增多和血沉增快等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。

　　患者急性心肌梗死后4周有反復(fù)低熱，肺底部可聞及啰音，心前區(qū)聞及心包摩擦音，考慮心肌梗死后綜合征可能性大。

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