內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第20期

問題索引：

一、【問題】結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)有哪些？

二、【問題】結(jié)核性腹膜炎如何治療？

三、【問題】炎癥性腸病的臨床表現(xiàn)有哪些？

具體解答：

一、【問題】結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)有哪些？

1、青壯年病人，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核的證據(jù)。

2、發(fā)熱原因不明2周以上，辦有腹痛、腹脹、腹水或（和）腹部腫塊、腹部壓痛或（和）腹壁柔韌感。

3、腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，一般細胞培養(yǎng)陰性，腹水細胞學檢查未找到惡性腫瘤細胞。

4、X線鋇劑造影檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連。腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸外腫物等征象。

5、結(jié)核菌素試驗呈強陽性。

6、腹腔鏡檢查在臟層或壁腹膜上見到白色或灰白色粟粒大小的結(jié)節(jié)，活組織檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫可確定診斷。

二、【問題】結(jié)核性腹膜炎如何治療？

（一）一般治療

休息，營養(yǎng)，高蛋白，高維生素飲食。如有大量腹水，可適當放腹水以減輕癥狀。

（二）藥物治療

抗結(jié)核化學藥物治療可選用2RHZ/4RH，2ERHZ/4RH或4R2H2,2SRHZ/4RH或4R2H2。對粘連型或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進入病灶達到應有濃度，病變不易控制，故應適當延長抗結(jié)核的全療程。

（三）手術(shù)治療

手術(shù)適應證為：并發(fā)完全性、急性腸梗阻，或有不完全性、慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者；腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療而未見好轉(zhuǎn)者；腸瘺經(jīng)加強營養(yǎng)與抗結(jié)核化療而未能閉合者；當本病診斷有困難，和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。

三、【問題】炎癥性腸病的臨床表現(xiàn)有哪些？

【解答】

（一）克羅恩病

1、臨床分型

（1）輕度：無全身癥狀、腹部壓痛、包塊于梗阻者。

（2）中度：介于輕度于重度之間者。

（3）重度：明顯腹痛、腹瀉及全身癥狀與并發(fā)癥者。

2、病變范圍 小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。

3、消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）腹痛：為最常見癥狀，多位于右下腹或臍周。呈間歇性、痙攣性陣痛，常于餐后加重，排便或排氣后緩解。當炎癥波及腹膜時，疼痛加重，全腹劇痛可能為急性穿孔所致。當腹痛與不完全或完全腸梗阻有關(guān)時，可見腸梗阻癥狀。

（2）腹瀉：呈間歇性或持續(xù)性，糞便多為糊狀，一般無膿血或黏液，病變波及肛門直腸，可有黏液血便及里急后重。

（3）腹部腫塊。

（4）其他癥狀：包括腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等。

（二）潰瘍性結(jié)腸炎

1、臨床分型

（1）依據(jù)病理程度分型：輕度型、中度型、重度型。

（2）依據(jù)病期分型：活動期、緩解期。

2、消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）腹瀉：排便次數(shù)每日數(shù)次或10次以上。糞便性狀為膿血便、黏液便或血便。

（2）腹痛：輕度或中等程度腹痛，局限于左下腹及下腹部，有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律。

（3）其他癥狀：腹脹、惡心、食欲減退等。

（4）體征：左下腹及下腹部壓痛，重癥者壓痛明顯，甚至出現(xiàn)腹肌緊張，反跳痛。合并有中毒性巨結(jié)腸時表現(xiàn)腹部膨隆、腸鳴音減弱等。

（三）全身癥狀

發(fā)熱（低或中等度發(fā)熱）、貧血、體重下降、低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂等。

（四）腸外表現(xiàn)

部分病人具有腸外表現(xiàn)，腸外表現(xiàn)均與免疫功能異常有關(guān)，腸外表現(xiàn)在炎癥性腸病控制或腸切除后可以緩解。

（五）并發(fā)癥

1、中毒性巨結(jié)腸

2、腸穿孔。

3、大量出血。

4、直、結(jié)腸癌。

5、腸梗阻。

6、瘺管形成。

7、肛門、直腸周圍病變。

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