心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第10期

2016-02-18 14:41 來源：

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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第10期

問題索引：

一、【問題】心臟傳導(dǎo)阻滯的病因、診斷和治療？

二、【問題】抗心律失常藥物分類？

具體解答：

一、【問題】心臟傳導(dǎo)阻滯的病因、診斷和治療？

【解答】心臟傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在心臟的任何部位，但最常見是發(fā)生于房室交接部位，臨床上表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯。

1．病因部分正常人可發(fā)生一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。病理性的因素有缺血性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、急性風(fēng)濕熱、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。

2．臨床表現(xiàn) 根據(jù)房室傳導(dǎo)阻滯的程度可分為：一度、二度（又分二度Ⅰ型和二度Ⅱ型）、三度（完全性）。

一度房室傳導(dǎo)阻滯通常無臨床癥狀。

二度房室傳導(dǎo)阻滯可有心悸、胸悶、心搏漏跳感。

三度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于心室率的快慢，心室率過慢可有頭暈、眩暈、乏力、心絞痛、心力衰竭，重者可因腦供血不足而出現(xiàn)意識障礙，甚至發(fā)生阿-斯綜合征、猝死。

體檢：一度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)第一心音強(qiáng)度減弱；二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯的第一心音可有強(qiáng)弱變化，心律可不整；三度房室傳導(dǎo)組織聽診可聞及大炮音，并可見到頸靜脈巨大a波。

3．心電圖表現(xiàn)及治療

（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖僅有PR間期逐漸延長＞0.20秒。除需處理必要的原發(fā)病以外，就一度房室傳導(dǎo)阻滯本身無需治療。

（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯：可分兩型。

1）二度Ⅰ型（文氏型）：心電圖表現(xiàn)為PR期間逐漸延長至QRS波脫落（P波不能下傳），RR間期逐漸縮短直至一個(gè)P波不能下傳，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍，常見房室傳導(dǎo)比例為3︰2或5︰4。

治療：如心室率不過慢，除需處理必要的原發(fā)病以外就房室傳導(dǎo)阻滯本身無需治療。如心室

率過慢，可選用阿托品。

2）二度Ⅱ型（莫氏型）：心電圖表現(xiàn)為PR期間固定，每隔一個(gè)或數(shù)個(gè)心動周期出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)心室漏搏，下傳心動周期的PR可正?；蜓娱L。心室漏搏次數(shù)越多，心室率越慢，預(yù)后越差。

治療：因易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差，應(yīng)積極治療。其治療方法與三度房室傳導(dǎo)阻滯相同。

（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）

心電圖表現(xiàn)：PP間期與RR間期有各自的固定節(jié)律，P與R之間互不相關(guān)；P波頻率大于QRS波頻率。QRS波的形態(tài)與頻率取決于室內(nèi)逸搏點(diǎn)的位置，如在希氏束附近，則心室率稍快（40～60次/分），形態(tài)變異較小，心律較穩(wěn)定；如離室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)，則心室率慢（＜40次/分），形態(tài)變異大，心律也不穩(wěn)定。

治療：阿托品靜脈注射，對因迷走神經(jīng)過度興奮所致的房室傳導(dǎo)阻滯有一定療效。異丙腎上腺素靜脈滴注，可適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但對急性心肌梗死患者應(yīng)慎用，因可導(dǎo)致更嚴(yán)重的室性心律失常。

如病因有可能在短期內(nèi)去除或緩解，則可安置臨時(shí)心內(nèi)膜起搏器。如病因無法去除，則植入永久人工心臟起搏器是最有效的治療方法。

總結(jié)：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：還能維持

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：漸行漸遠(yuǎn)

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：突然脫落

Ⅲ度型房室傳導(dǎo)阻滯：宣布分手

二、【問題】抗心律失常藥物分類？

【解答】抗心律失常藥物分類：根據(jù)Vaughn Williams分類法。

Ⅰ類：阻斷鈉通道，又可分為：

ⅠA類：減慢動作電位0相上升速度（Vmax），延長動作電位時(shí)程?？岫?、普魯卡因胺、丙吡胺等。

ⅠB類：不減慢動作電位0相上升速度（Vmax），縮短動作電位時(shí)程。美西律、苯妥英鈉、利多卡因等。

ⅠC類：減慢動作電位0相上升速度（Vmax），輕微延長動作電位時(shí)程。氟卡尼、恩卡尼、