心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第20期：

問題索引：

【問題】

一、請簡述水腫的發(fā)生機制。

二、請簡述惡心與嘔吐的發(fā)生機制。

三、請簡述嘔吐的常見病因和臨床特點。

四、請簡述腹痛的常見病因有哪些。

具體解答：

二、請簡述惡心與嘔吐的發(fā)生機制。

嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，分別接受來自3個方面的信號，引起嘔吐動作。這些信號分別是：

（1）咽部、消化道、心臟、睪丸等器官的傳入沖動。

（2）大腦皮質(zhì)、腦干、迷路系統(tǒng)及小腦傳出的信號。

（3）位于延髓第四腦室的底面的化學感受器觸發(fā)帶，在血腦屏障外側(cè)感受循環(huán)中的外源性化學物質(zhì)或藥物（如嗎啡、洋地黃等）及內(nèi)生代謝產(chǎn)物（如感染、酮癥、尿毒癥等）的刺激，由此引發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞引起嘔吐。

三、請簡述嘔吐的常見病因和臨床特點。

（一）中樞性嘔吐

1.顱壓增高

腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦膜炎等，均可引起顱壓增高而發(fā)生嘔吐。嘔吐呈噴射性且相當嚴重。不伴惡心，但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無關(guān)。亦可伴有不同程度的意識障礙。

2.化學感受器觸發(fā)區(qū)受刺激

這種嘔吐常伴明顯惡心。見代謝障礙如酮癥酸中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠。藥物作用于此區(qū)亦可產(chǎn)生惡心、嘔吐。

3.腦血管功能障礙

如偏頭痛可發(fā)生嚴重的惡心、嘔吐。

4.神經(jīng)性嘔吐

其特點為病程較久，多見青年女性，反復發(fā)作，飯后發(fā)生多次小量嘔吐，嘔吐物為食物，常不伴惡心，嘔吐不費力，多有神經(jīng)精神癥狀，嘔吐發(fā)生或加重與精神及情緒因素有關(guān)。體重無明顯的改變。

（二）反射性嘔吐

1.腹部器官疾病

（1）胃及十二指腸疾?。杭毙晕秆卓梢鹈黠@惡心、嘔吐，同時有上腹痛或不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時有腹瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，嘔吐不重。幽門梗阻時，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有膽汁。

（2）腸道疾病：急性腸炎、急性闌尾炎，可引起輕度惡心、嘔吐。急性闌尾炎最早期的癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發(fā)生嚴重惡心、嘔吐，若梗阻部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻在小腸下部，嘔吐物量小可有糞臭。

（3）膽道疾?。杭薄⒙阅懩已?，膽石癥，可引起惡心、嘔吐，不嚴重。有明顯右上腹痛，可發(fā)生黃疸及發(fā)熱。

（4）肝臟疾?。焊窝住⒏斡不?，惡心、嘔吐為頑固性癥狀，可伴黃疸。

（5）胰腺疾?。杭毙砸认傺讜r，可發(fā)生嚴重惡心、嘔吐、上腹痛?？捎邪l(fā)熱、黃疸及休克現(xiàn)象。

（6）腹膜疾?。杭毙愿鼓ぱ讜r，可出現(xiàn)較重惡心、嘔吐、嚴重全腹痛。

（7）尿路結(jié)石：腎絞痛發(fā)作時，可有惡心、嘔吐。

（8）婦科疾病：宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。

2.胸部器官疾病

如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起惡心、嘔吐，且有時較頑固。

3.頭部器官疾病

如閉角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心、嘔吐。

（三）前庭功能障礙性嘔吐 常見梅尼埃病、迷路炎、暈車、暈船等，多伴眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性。小腦后下動脈血栓形成，基底動脈供血不全若累及前庭神經(jīng)核時，均可發(fā)生眩暈及嘔吐。

四、請簡述腹痛的常見病因有哪些。

（一）急性腹痛

1.腹腔器官急性炎癥

急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。

2.空腔臟器阻塞或擴張

腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石等。

3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。

4.腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

5.腹腔內(nèi)血管阻塞

缺血性腸病、腹主動脈瘤及門靜脈血栓形成等。

6.腹壁疾病

腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。

7.胸腔疾病

肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核。

8.全身性疾病

腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。

（二）慢性腹痛

1.腹腔臟器慢性炎癥

慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。

2.消化道運動障礙

功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運動功能障礙等。

3.胃、十二指腸潰瘍。

4.腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻

慢性胃扭轉(zhuǎn)、慢性腸扭轉(zhuǎn)、慢性腸梗阻。

5.臟器包膜的牽張

如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

6.中毒與代謝障礙

鉛中毒、尿毒癥等。

7.腫瘤壓迫及浸潤

以惡性腫瘤居多。

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