心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第17期：

問題索引：

【問題】一、請(qǐng)簡(jiǎn)述主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)。

二、請(qǐng)簡(jiǎn)述主動(dòng)脈夾層的治療。

三、請(qǐng)簡(jiǎn)述發(fā)熱的常見病因有哪些。

四、請(qǐng)簡(jiǎn)述發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制有哪些。

具體解答：

二、請(qǐng)簡(jiǎn)述主動(dòng)脈夾層的治療。

（一）即刻處理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。絕對(duì)臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。

（二）隨后的治療應(yīng)按以下原則

1.先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。

2.升主動(dòng)脈夾層特別是波及主動(dòng)脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術(shù)。

3.降主動(dòng)脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速，病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭(zhēng)取介入治療置入支架（動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）。

（三）藥物治療

1.降壓迅速將收縮壓降至＜100～120mmHg或更低。

2.β受體拮抗劑減慢心率至60～70次/分及降低左室張力和收縮力，以防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。

（四）介入治療

目前此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案。

（五）外科手術(shù)

治療修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

三、請(qǐng)簡(jiǎn)述發(fā)熱的常見病因有哪些。

引起發(fā)熱病因甚多，臨床上分感染性與非感染性兩大類，前者多見。

（一）感染性發(fā)熱

各種病原體感染引起全身性或局灶性感染性疾病均可導(dǎo)致發(fā)熱。

（二）非感染性發(fā)熱

包括多種不同的疾病。

1.結(jié)締組織病

如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、混合性結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、成人Still病等。

2.惡性腫瘤

包括各種惡性實(shí)體瘤及白血病、惡性淋巴瘤等血液病。

3.無菌性組織壞死

如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面積燒傷、大手術(shù)所致組織損傷、內(nèi)出血、急性溶血等。

4.內(nèi)分泌疾病

如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

如腦出血、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、丘腦病變等。

6.物理因素

如中暑、放射線病等。

7.其他

如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括感染后發(fā)熱和功能性低熱。

四、請(qǐng)簡(jiǎn)述發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制有哪些。

1.致熱源性發(fā)熱

（1）外源性致熱源包括：

①各種微生物病原體及產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒、真菌及細(xì)菌毒素等；

②炎性滲出物及無菌性壞死組織；

③抗原抗體復(fù)合物；

④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮；

⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。

（2）內(nèi)源性致熱源：又稱白細(xì)胞致熱源，如白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。一方面可通過血-腦脊液屏障直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)，使調(diào)定點(diǎn)（溫閾）上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。

2.非致熱源性發(fā)熱

常見于：

（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如：顱腦外傷、出血。

（2）引起產(chǎn)熱過多的疾病，如：劇烈運(yùn)動(dòng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

（3）引起散熱減少的疾病，如：廣泛性皮膚病、心力衰竭等。

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