心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第40期：

問題索引：

一、【問題】潰瘍性結(jié)腸炎的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系、臨床分型、分度是什么？

二、【問題】潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷是什么？

三、【問題】如何治療潰瘍性結(jié)腸炎？

具體解答：

一、【問題】潰瘍性結(jié)腸炎的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系、臨床分型、分度是什么？

病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層，呈連續(xù)性彌漫性分布。病變多自直腸開始，逆行向近段發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末段回腸。由于結(jié)腸病變一般限于黏膜與黏膜下層，很少深入肌層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見。少數(shù)重癥患者病變累及結(jié)腸壁全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。

（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)

1.腹瀉和黏液膿血便

黏液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)，系黏膜炎性滲出、糜爛及潰瘍所致。大便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關(guān)。

2.腹痛

多有輕至中度腹痛，為左下腹或下腹陣痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛緩解。

3.其他癥狀

可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。

4.體征

輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛甚至腸型。

（二）全身反應(yīng)

1.發(fā)熱

一般出現(xiàn)在中、重型患者的活動期，呈低至中度，高熱多提示有嚴(yán)重感染、并發(fā)癥或病情急性進(jìn)展。

2.營養(yǎng)不良

衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等多出現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動者。

（三）腸外表現(xiàn)

包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù)；骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等，可與UC共存，但與UC本身的病情變化無關(guān)。

（四）臨床分型

1.臨床類型

①初發(fā)型：指無既往史的首次發(fā)作；

②慢性復(fù)發(fā)型：臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替；

③慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；

④急性型：急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。

2.臨床嚴(yán)重程度

輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱，貧血無或輕，血沉正常。

重度：腹瀉＞6次/日，有明顯黏液膿血便，體溫＞37.5℃、脈搏＞90次/分，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h.

中度：介于輕度與重度之間。

3.病變范圍

可分為直腸炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）、全結(jié)腸炎（病變擴(kuò)展至結(jié)曲以近或全結(jié)腸）。

4.病情分期

分為活動期和緩解期，很多患者在緩解期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等加重癥狀，使疾病轉(zhuǎn)為活動期。

三、【問題】如何治療潰瘍性結(jié)腸炎？

（一）控制炎癥反應(yīng)

1.5-氨基水楊酸（5-ASA）5-ASA幾乎不被吸收，可抑制腸黏膜的前列腺素合成和炎癥介質(zhì)白三烯的形成，對腸道炎癥有顯著的抗炎作用。

（1）柳氮磺吡啶（SASP）：5-ASA通過偶氮鍵連接于磺胺吡啶，使之能通過胃，進(jìn)入腸道。在結(jié)腸，SASP的偶氮鍵被細(xì)菌打斷，5-ASA得以釋放，發(fā)揮其抗炎作用，是治療輕、中度或經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的重度UC常用藥物。

（2）奧沙拉嗪：缺點(diǎn)是價格昂貴，適宜于對SASP不能耐受者。

（3）美沙拉嗪：由乙基纖維素包裹5-ASA，其pH依賴釋放的微丸顆粒通過幽門進(jìn)入小腸，在腸道堿性環(huán)境下釋放出5-ASA.5-ASA的灌腸劑適用于病變局限在直腸及乙狀結(jié)腸者，栓劑適用于病變局限在直腸者。

2.糖皮質(zhì)激素對急性發(fā)作期有較好療效?？捎糜趯?-ASA療效不佳的輕、中度患者，特別適用于重度的患者。

3.免疫抑制劑硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對激素治療結(jié)果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例。

（二）對癥治療

及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；貧血者可輸血；低蛋白血癥者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。

（三）手術(shù)治療

緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指征：①并發(fā)結(jié)腸癌變；②內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸肛門小袋吻合術(shù)。

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