內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第36期：

問題索引：

一、【問題】短暫性腦缺血發(fā)作的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

二、【問題】短暫性腦缺血發(fā)作怎么治療？

三、【問題】腦梗死的概念是什么？

四、【問題】腦梗死的臨床表現(xiàn)是什么？

五、【問題】腦梗死的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

六、【問題】腦梗死的急診治療和護理，預防原則是什么？

具體解答：

一、【問題】短暫性腦缺血發(fā)作的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

【解答】輔助檢查、診斷、鑒別診斷

（一）輔助檢查

1.CT/MRI檢查大多正常。

2.CTA/MRA/DSA/TCD血管狹窄、動脈粥樣硬化改變。

（二）診斷

主要依靠病史。中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能缺損癥狀，符合頸內(nèi)動脈或椎基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時間內(nèi)完全恢復（多不超過1小時），應高度懷疑TIA.輔助檢查有助于診斷。

（三）鑒別診斷

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA癥狀比較典型，其他疾病很少出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。但基底動脈系統(tǒng)的TIA常常需要和其他疾病進行鑒別，主要是良性位置性眩暈，后者的眩暈癥狀在頭部處于一定位置時發(fā)作，無腦干損害的體征。

二、【問題】短暫性腦缺血發(fā)作怎么治療？

【解答】治療

（1）抗血小板治療：

非心源性栓塞性TIA推薦。一般單獨應用阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；如卒中風險較高患者，如TIA或小卒中發(fā)病1個月內(nèi)采用小劑量阿司匹林（50-150mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）治療。

（2）抗凝治療：

①心源性栓塞性TIA推薦，常用肝素、低分子肝素、華法林。華法林治療目標為國際標準化比值比（INR）達到2-3.

②頻繁發(fā)作的TIA或椎基底動脈系統(tǒng)TIA及對抗血小板治療無效的病例也可考慮應用。

③人工瓣膜置換等卒中高風險的TIA患者可口服抗凝劑合并小劑量阿司匹林治療。

（3）擴容治療：

糾正低灌注，適用于血流動力型TIA.

（4）其他：

溶栓治療；如有高纖維蛋白原血癥，可選用降纖酶治療；外科治療：如頸內(nèi)動脈狹窄超過70%可考慮。

三、【問題】腦梗死的概念是什么？

【解答】概念又稱缺血性卒中，指各種原因所致的腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。

四、【問題】腦梗死的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

頸內(nèi)動脈主干閉塞時，在最嚴重的情況下可引起同側大腦半球整個前2/3的梗死（常常致死性）和基底節(jié)梗死（豆紋動脈）。海馬溝回疝形成。病人常深昏迷，多數(shù)死亡。頸內(nèi)動脈近端閉塞可出現(xiàn)病灶同側眼視力減退或失明，對側肢體癱瘓、感覺障礙、偏盲，主側半球受累時出現(xiàn)失語?；紓阮i內(nèi)動脈可聞血管收縮期雜音，并出現(xiàn)同側Horner綜合征。

大腦中動脈供應每一大腦半球的外側部分，閉塞引起對側上肢和面部為主的偏癱和偏身感覺障礙，因損害視放射引起對側同位性偏盲，優(yōu)勢半球受累可以引起失語，非優(yōu)勢半球損害出現(xiàn)視空間功能障礙。

大腦前動脈供應額葉和大腦半球內(nèi)側部分。閉塞如發(fā)生在前近端即前交通支以前，則常無癥狀；發(fā)生在前交通支遠端閉塞，則出現(xiàn)對側下肢運動、感覺障礙，伴或不伴有上肢輕微癥狀。面部一般不受累及。深穿支閉塞則影響內(nèi)囊前支，可出現(xiàn)對側中樞性面癱及舌癱。雙側大腦前動脈閉塞時，因為累及扣帶回導致無動性緘默或欣快等精神癥狀及雙側腦性癱瘓。

（二）椎基底動脈系統(tǒng)

大腦后動脈供應枕葉，一側閉塞時常見對側同向偏盲及視力減退甚至皮質(zhì)盲。主側半球受累可見失語、失讀、失認、失寫等癥狀；非主側半球受累可出現(xiàn)體象障礙。深穿支閉塞可出現(xiàn)對側偏身感覺障礙、錐體外系體征、動眼神經(jīng)麻痹、小腦性共濟失調(diào)等。

椎基底動脈負責小腦、腦干、枕葉供血，部分閉塞可出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉性癱瘓等癥狀。基底動脈主干閉塞時出現(xiàn)四肢癱、延髓性麻痹、意識障礙，常常死亡。

腦橋基底動脈閉塞則出現(xiàn)閉鎖綜合征，病人表現(xiàn)為意識清楚、四肢癱、雙側面癱、延髓性麻痹，只能以眼球上下活動表達自己的意愿。

小腦后下動脈閉塞時出現(xiàn)延髓背外側綜合征，又稱Wallenberg綜合征，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、病側灶軟腭麻痹及聲帶麻痹，同側Horner綜合征和共濟失調(diào)，同側面部外側及對側半身痛、溫覺減退。

基底動脈尖綜合征為基底動脈系統(tǒng)多發(fā)部位的血栓形成，導致枕葉、小腦和腦干多發(fā)梗死，出現(xiàn)偏盲、皮質(zhì)盲、復視、眩暈、眼震、偏癱或四肢癱、單側或雙側感覺癥狀、小腦癥狀、呃逆、構音障礙、吞咽困難和昏迷。

五、【問題】腦梗死的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

【解答】輔助檢查、診斷和鑒別診斷

（一）輔助檢查

盡快完成顱腦CT/MRA檢查；懷疑腦栓塞需完善：心電圖、超聲心動圖檢查明確是否為心源性；頸動脈超聲明確頸動脈源性。

（二）診斷與鑒別診斷

（1）腦血栓形成：

中老年病人，長期高血壓史或合并糖尿病，突然發(fā)生偏身感覺和運動障礙，或伴有失語，意識多清楚。應當盡可能在3個小時內(nèi)做頭顱CT，頭顱CT 24-48小時后可見明顯低密度灶。鑒別診斷應當區(qū)別導致腦血栓形成的不同原因，高血壓動脈硬化可以通過MRA或TCD檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)大的動脈出現(xiàn)動脈硬化斑塊，對于系統(tǒng)性血管炎常?？梢园l(fā)現(xiàn)自身抗體的出現(xiàn)，DSA檢查提示相關存在串珠樣改變。

（2）腦栓塞：

驟然起病，出現(xiàn)腦部局灶體征。急性起病時可伴意識不清、抽搐等癥狀。如合并心房顫動或其他心臟疾病時應首先考慮腦栓塞的診斷。頭顱CT掃描可見低密度灶。

內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第36期（word版下載）

〖醫(yī)學教育網(wǎng)版權所有，轉載務必注明出處，違者將追究法律責任〗