內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第25期：

問題索引：

一、【問題】急性心衰的病因和臨床表現(xiàn)是什么？

二、【問題】如何治療急性心衰？

三、【問題】什么是心源性休克以及如何治療心源性休克？

具體解答：

二、【問題】如何治療急性心衰？

1.患者取半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2.吸氧 立即高流量鼻管給氧，病情特別嚴(yán)重者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓輔助呼吸，使肺泡內(nèi)壓增加，氣體交換加強(qiáng)，可對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。

3.嗎啡 嗎啡3？5mg靜脈注射可使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)1次，共2？3次。老年患者可減量或改為肌肉注射。

4.快速利尿 呋塞米20？40mg靜脈注射，于2分鐘內(nèi)推完，4小時(shí)后可重復(fù)1次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。

5.血管擴(kuò)張劑 以硝酸酯類、硝普鈉、α受體拮抗劑最為常用。

6.正性肌力藥（1）β受體興奮劑。

（2）磷酸二酯酶抑制劑。

（3）洋地黃類藥物。

7.機(jī)械輔助治療 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)，對(duì)急危重患者，有條件的醫(yī)院可采用。

8.待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。

三、【問題】什么是心源性休克以及如何治療心源性休克？

（一）心源性休克指由于心臟泵血功能衰竭，心排出量不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步微循環(huán)障礙而引起的臨床綜合征。常見的原因有心肌梗死、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①收縮壓（SBP）≤90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降≥30mmHg，或高血壓患者較原收縮壓下降60mmHg，至少持續(xù)30分鐘。

②心排指數(shù)（CI）≤2.2L/（minom2）。

③肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15mmHg.

④臟器低灌注：神態(tài)改變、發(fā)紺、肢體發(fā)冷、尿量減少＜0.5ml/（kgoh）。

（二）治療1.病因及誘因治療 心臟壓塞者即刻行心包穿刺或心包切開術(shù)，大面積肺栓塞行溶栓等。

2.血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用（1）收縮血管（升壓）藥的應(yīng)用：如多巴胺、間羥胺，對(duì)多巴胺不能糾正的低血壓，可選用去甲基腎上腺素。

（2）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可用硝普鈉、硝酸酯類與上述升壓藥合用。

（3）正性肌力藥物的應(yīng)用：建議首選多巴酚丁胺，洋地黃類（急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不主張使用），磷酸二酯酶抑制劑。

3.非藥物治療

（1）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：更適合于急性心肌梗死合并心源性休克。

（2）機(jī)械通氣治療：選氣管插管和人工機(jī)械通氣方式，無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣方式在心源性休克時(shí)不宜選用。

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