內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第15期：

問題索引：

一、【問題】肝硬化的并發(fā)癥？

二、【問題】肝硬化的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查？

三、【問題】肝硬化的診斷？

四、【問題】肝硬化的鑒別診斷？

五、【問題】肝硬化的治療？

具體解答：

一、【問題】肝硬化的并發(fā)癥？

【解答】并發(fā)癥

（一）上消化道出血

1.食管胃底靜脈曲張 出血門靜脈高壓是導(dǎo)致曲張靜脈出血的主要原因，誘因多見于粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高及劇烈咳嗽等。臨床表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血或柏油樣便，伴出血性休克等。

2.消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎。

3.門靜脈高壓性胃病。

（二）膽石癥

肝硬化患者膽結(jié)石發(fā)生率增高。

（三）感染

1.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝硬化患者出現(xiàn)腹水后容易導(dǎo)致該病，致病菌多為革蘭陰性桿菌。

2.膽道感染 膽囊及肝外膽管結(jié)石所致的膽道梗阻或不全梗阻常伴發(fā)感染，患者常有腹痛及發(fā)熱。當(dāng)有膽總管梗阻時(shí)，出現(xiàn)梗阻性黃疸，當(dāng)感染進(jìn)一步損傷肝功能時(shí)，可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。

3.肺部、腸道及尿路感染。

（四）門靜脈血栓形成或海綿樣變

（五）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 長(zhǎng)期鈉攝入不足及利尿、大量放腹水、腹瀉和繼發(fā)性醛固酮增多均是導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的常見原因。低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，容易誘發(fā)肝性腦病。持續(xù)重度低鈉血癥（＜125mmol/L）常發(fā)生在肝功C級(jí)的患者，容易引起肝腎綜合征，預(yù)后較差。

（六）肝腎綜合征 患者腎臟無實(shí)質(zhì)性病變，由于嚴(yán)重門靜脈高壓，內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)使體循環(huán)血流量明顯減少；多種擴(kuò)血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利鈉肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)肽等不能被肝臟滅活，引起體循環(huán)血管床擴(kuò)張，腎臟血流尤其是腎皮質(zhì)灌注不足，因此出現(xiàn)腎衰竭。臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿及氮質(zhì)血癥。

（七）肝肺綜合征 臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紺和杵狀指（趾），預(yù)后較差。

（八）原發(fā)性肝癌

（九）肝性腦病

二、【問題】肝硬化的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查？

【解答】實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室：

①血小板降低是較早出現(xiàn)的門靜脈高壓的信號(hào)，隨著脾大、脾功能亢進(jìn)的加重，紅細(xì)胞及白細(xì)胞也降低。

②沒有感染的肝硬化腹水，通常為漏出液。合并自發(fā)性腹膜炎。腹水可呈典型滲出液或介于滲、漏出液之間。腹水細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)可作為抗生素選擇時(shí)參考。血性腹水應(yīng)考慮合并肝癌、門靜脈血栓形成及結(jié)核性腹膜炎等。

影像學(xué)：①少量腹水、脾大、肝臟形態(tài)變化均可采用超聲、CT及MRI證實(shí)。②門靜脈屬支形態(tài)改變。

胃鏡：有助于鑒別肝硬化上消化道出血的具體原因，如食管胃底靜脈曲張、門靜脈高壓性胃病、消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎及上消化道惡性腫瘤等。

五、【問題】肝硬化的治療？

【解答】治療

（一）保護(hù)或改善肝功能

1.去除或減輕病因

（1）抗HBV治療：復(fù)制活躍的HBV是肝硬化進(jìn)展最重要的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)于HBV肝硬化失代償，不論ALT水平如何，當(dāng)HBV DNA陰性時(shí)，均應(yīng)給予抗HBV治療。

（2）抗HCV治療。

（3）針對(duì)其他病因進(jìn)行治療。

2.慎用損傷肝臟的藥物，避免不必要、療效不明確的藥物，減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)。

3.維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

4.保護(hù)肝細(xì)胞。

（二）門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療

1.腹水

（1）限制鈉、水?dāng)z入：攝入鈉鹽500～800mg/d（氯化鈉1.2～2.Og/d），入水量＜1000ml/d左右，如有低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。

（2）利尿：常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑，即螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米，劑量比例約為lOOmg：40mg利尿效果不滿意時(shí)，應(yīng)酌情配合靜脈輸注白蛋白。利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。

（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS）：是在肝內(nèi)門靜脈屬支與肝靜脈間置入特殊覆膜的金屬支架，建立肝內(nèi)門-體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由于門靜脈高壓所致的腹水和食管胃底靜脈曲張出血。

（4）排放腹水加輸注白蛋白。

（5）自發(fā)性腹膜炎：選用肝毒性小、主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗生素，如頭孢哌酮或喹諾酮類藥物等，療效不滿意時(shí)，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

2.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療及預(yù)防

（1）一級(jí)預(yù)防：針對(duì)已有食管胃底靜脈曲張但尚未出血者，包括對(duì)因治療、口服PPI或H2受體拮抗劑、非選擇性β受體拮抗劑和內(nèi)鏡結(jié)扎治療。

（2）二級(jí)預(yù)防：對(duì)已發(fā)生過出血史者，預(yù)防其再出血。

（二）其他并發(fā)癥治療

1.膽石癥 應(yīng)以內(nèi)科保守治療為主。

2.感染 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、膽道及腸道感染的抗生素選擇，應(yīng)遵循廣譜、足量、肝腎毒性小的原則，首選第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮+舒巴坦。其他如氟喹諾酮類、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯類抗生素，均可根據(jù)患者情況使用。

3.門靜脈血栓形成

（1）抗凝治療。

（2）溶栓治療。

（3）TIPS：適用于血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)、出現(xiàn)機(jī)化的患者；腸切除的適應(yīng)證是腸系膜血栓致腸壞死。

4.肝硬化低鈉血癥

5.肝腎綜合征

6.肝肺綜合征

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