內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第13期

2017-08-25 11:20 來源：

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內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第13期：

問題索引：

一、【問題】消化性潰瘍的概念？

二、【問題】消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制？

三、【問題】消化性潰瘍的病理？

四、【問題】消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)？

五、【問題】消化性潰瘍的實驗室和特殊檢查？

六、【問題】消化性潰瘍的診斷和鑒別診斷？

七、【問題】消化性潰瘍的并發(fā)癥？

八、【問題】消化性潰瘍的治療和預(yù)后？

具體解答：

一、【問題】消化性潰瘍的概念？

【解答】概念消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛。

二、【問題】消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制？

【解答】病因與發(fā)病機(jī)制（一）確認(rèn)幽門螺桿菌為消化性潰瘍的重要病因。

（二）非甾體抗炎藥NSAID是引起消化性潰瘍的另一個常見病因。主要是通過抑制環(huán)氧合酶（CoX）而起作用。

（三）消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶對黏膜自身消化所致。胃酸在潰瘍形成過程中的決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。胃酸的這一損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時才能發(fā)生。

（四）其他因素下列因素與消化性潰瘍發(fā)病有不同程度的關(guān)系：①吸煙；②遺傳；③急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已是共識；④胃十二指腸運動異常。

三、【問題】消化性潰瘍的病理？

【解答】病理多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。組織學(xué)上，GU大多發(fā)生在幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)。老年患者GU的部位多較高?；顒有詽冎車つこＳ醒装Y水腫。潰瘍淺者累及黏膜肌層，深者達(dá)肌層甚至漿膜層，潰破血管時引起出血，穿破漿膜層時引起穿孔。潰瘍愈合時周圍黏膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面，其下的肉芽組織纖維轉(zhuǎn)化，變?yōu)轳：?，瘢痕收縮使周圍黏膜皺襞向其集中。

四、【問題】消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)典型的消化性潰瘍腹痛有如下臨床特點：①慢性過程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，短者數(shù)周、長者數(shù)年；發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā)；③發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后2～4小時或（及）午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解，腹痛性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。腹痛多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。

體征潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。

五、【問題】消化性潰瘍的實驗室和特殊檢查？

【解答】實驗室和特殊檢查（一）胃鏡檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。

內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，也有呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍黏膜可有充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）三個病期，其中每個病期又可分為1和2兩個階段。

（二）X線鋇餐檢查適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍。

（三）幽門螺桿菌檢測應(yīng)列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢查項目，檢測方法分為侵入性和非侵入性兩大類。前者需通過胃鏡檢查取胃黏膜活組織進(jìn)行檢測，主要包括快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng)；后者主要有尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學(xué)檢查。

快速尿素酶試驗是侵入性檢查的首選方法，操作簡便、費用低。組織學(xué)檢查可直接觀察幽門螺桿菌，與快速尿素酶試驗結(jié)合，可提高診斷準(zhǔn)確率。

（四）胃液分析和血清胃泌素測定一般僅在疑有胃泌素瘤時作鑒別診斷之用。

六、【問題】消化性潰瘍的診斷和鑒別診斷？

【解答】診斷和鑒別診斷慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進(jìn)食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的重要臨床線索。確診有賴胃鏡檢查。X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影亦有確診價值。

（一）胃癌內(nèi)鏡或X線檢查見到胃的潰瘍，必須進(jìn)行良性潰瘍（胃潰瘍）與惡性潰瘍（胃癌）的鑒別。

（二）胃泌素瘤亦稱Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非B細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致。

七、【問題】消化性潰瘍的并發(fā)癥？

【解答】并發(fā)癥（一）穿孔出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因。

（二）潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。發(fā)生穿孔后胃腸的內(nèi)容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。

（三）幽門梗阻主要是由DU或幽門管潰瘍引起。幽門梗阻臨床表現(xiàn)為：餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以改善，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。體檢可見胃型和胃蠕動波，清晨空腹時檢查胃內(nèi)有振水聲。

（四）GU可發(fā)生癌變，DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。