內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第11期

2017-08-09 15:21 來源：

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內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第11期：

問題索引：

一、【問題】肺炎旁胸水的病因和發(fā)病機制？

二、【問題】肺炎旁胸水的臨床表現(xiàn)和分類？

三、【問題】肺炎旁胸水的實驗室檢查？

四、【問題】肺炎旁胸水的診斷與鑒別診斷？

五、【問題】肺炎旁胸水的治療？

六、【問題】惡性胸水的病因和發(fā)病機制？

七、【問題】惡性胸水的臨床表現(xiàn)？

八、【問題】惡性胸水的實驗室檢查？

九、【問題】惡性胸水的診斷與鑒別診斷？

十、【問題】惡性胸水的治療？

具體解答：

一、【問題】肺炎旁胸水的病因和發(fā)病機制？

【解答】病因和發(fā)病機制

常由于細菌性肺炎累及胸膜所致，也可見于肺膿腫、支氣管擴張或肺癌合并感染等。其他的病因包括氣胸行胸腔穿刺術(shù)或胸腔插管引流術(shù)后的并發(fā)癥，食管穿孔，鄰近部位的化膿性感染直接侵蝕、穿破或通過淋巴引流累及胸膜腔，以及支氣管胸膜瘺等。

任何可引起肺部感染的細菌均可產(chǎn)生胸腔積液。

二、【問題】肺炎旁胸水的臨床表現(xiàn)和分類？

【解答】臨床表現(xiàn)和分類

（一）臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰和血白細胞增高，有肺部炎癥和積液的體征。

（二）分類

1.Light分類法 1類：無意義的胸腔積液；2類：典型的類肺炎性胸腔積液；3類：邊緣性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液；4類：單純性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液；5類：復(fù)合性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液；6類：單純性膿胸；7類：復(fù)合性膿胸。

2.ACCP分類法 1類：胸液為少量游離積液；2類：胸液為小至中量游離積液；3類：胸液符合以下三項指標中的至少一項。①胸液量＞1/2單側(cè)胸腔，胸液為包裹性，或伴壁層胸膜增厚；②胸液培養(yǎng)和革蘭染色陽性；③胸液pH＜7.20，或胸液葡萄糖＜3.3mmol/L.4類：胸液為膿液。

三、【問題】肺炎旁胸水的實驗室檢查？

【解答】實驗室檢查

胸腔積液早期為無菌性漿液性滲出，pH＞7.30，葡萄糖＞3.3mmol/L，LDH＜500U/L，細胞分類以多形核細胞為主。隨病情加重，發(fā)展為典型類肺炎性胸腔積液，表現(xiàn)為膿性滲出，pH＜7.10，LDH＞1000U/L，中性粒細胞總數(shù)在10×109/L以上，此時胸腔積液涂片革蘭染色或細菌培養(yǎng)可陽性。

四、【問題】肺炎旁胸水的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷與鑒別診斷

根據(jù)臨床癥狀、體征和胸部X線檢查診斷確定肺部炎癥，對每一例肺炎患者最初的檢查都要注意是否有類肺炎性胸腔積液的存在。該病須與胸膜疾病、肺膿腫、肺癌合并感染相鑒別。

五、【問題】肺炎旁胸水的治療？

【解答】治療

（一）抗生素選擇所有類肺炎性胸腔積液患者均給予抗生素治療。初始的抗生素選擇主要基于肺炎是社區(qū)獲得性抑或醫(yī)院獲得性，以及患者病情的嚴重程度；另一方面需要考慮抗生素透入胸腔積液的能力。

（二）胸腔積液的處理

1.臨床觀察。

2.治療性胸腔穿刺。

3.胸腔插管引流。

4.胸腔內(nèi)注入纖溶藥物。

5.電視輔助胸腔鏡手術(shù)。