心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第8期

2017-07-20 16:01 來(lái)源：

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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第8期：

二、【問(wèn)題】穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)及輔助檢查有什么？

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.部位在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

2.性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也有燒灼感，不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)。發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。

3.誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。

4.持續(xù)時(shí)間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3?5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。

5.緩解方式一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

（二）體征平時(shí)一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢査

（一）心臟X線檢查可無(wú)異常，如已伴缺血性心肌病可見(jiàn)心影增大、肺充血等。

（二）心電圖檢查心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

1.靜息時(shí)約半數(shù)在正常范圍，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。

2.心絞痛發(fā)作時(shí)絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位。

3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)最常用的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。本試驗(yàn)有一定比例的假陽(yáng)性和假陰性，單純運(yùn)動(dòng)心電圖陽(yáng)性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。

4.心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時(shí)間可與患者活動(dòng)和癥狀相對(duì)照。胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。

（三）放射性核素檢查

1.核素心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)靜息時(shí)鉈顯像示灌注缺損主要見(jiàn)于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，則明顯的灌注缺損僅見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)后心肌缺血區(qū)。

2.放射性核素心腔造影測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)，顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。

3.正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。

（四）多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（CTA）判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。

（五）冠狀動(dòng)脈造影目前是診斷冠心病較準(zhǔn)確的方法。選擇性冠脈造影是用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注射器注入少量含碘造影劑。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級(jí):①Ⅰ級(jí):25%?49%；②Ⅱ級(jí)：50%?74%；③Ⅲ級(jí):75%?99%（嚴(yán)重狹窄）；④Ⅳ級(jí)：100%（完全閉塞）。一般認(rèn)為，管腔直徑減少70%?75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50%?70%者也有一定意義。

（六）其他檢查二維超聲心動(dòng)圖、心肌超聲造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像以及冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定（FFR）等。

三、【問(wèn)題】如何治療穩(wěn)定型心絞痛？

治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)預(yù)防心肌梗死和死亡。

（一）發(fā)作時(shí)的治療

1.休息發(fā)作時(shí)立刻休息，癥狀即可逐漸消失。

2.藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。

（1）硝酸甘油:可用0.3?0.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1?2分鐘即開(kāi)始起作用，約半小時(shí)后作用消失。

（2）硝酸異山梨酯:可用5?10mg，舌下含化，2?5分鐘見(jiàn)效，作用維持2?3小時(shí)。還有供噴霧吸入用的制劑。

在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

（二）緩解期的治療

1.生活方式的調(diào)整宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，戒煙限酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。

2.藥物治療改善缺血、減輕癥狀的藥物。

（1）β受體阻滯劑:阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。使用本藥要注意:①本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用；②停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過(guò)緩、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用。

（2）硝酸酯制劑:為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運(yùn)動(dòng)耐量。

（3）鈣通道阻滯劑:抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時(shí)有高血壓的患者。

（4）曲美他嗪:通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。

預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物有：

（1）阿司匹林:通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒(méi)有藥物禁忌證都應(yīng)服用。

（2）氯吡格雷:通過(guò)選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷ADP依賴激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治療。

（3）β受體阻滯劑:長(zhǎng)期服用可顯著降低死亡等心血管事件。

（4）他汀類藥物:有效降低TC、LDL-C，還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調(diào)脂以外的作用。

（5）ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要終點(diǎn)事件的相對(duì)危險(xiǎn)性顯著降低。

3.血管重建治療

（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療:隨著技術(shù)的進(jìn)步，介入治療效果不斷提高，不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可以明顯降低高危患者的心肌梗死的發(fā)生率和死亡率。

（2）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。