心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第22期：

問題索引：

共用題干：

患者男性，53歲，高血壓病7年。3小時前突然出現(xiàn)持續(xù)胸痛來診，心電圖：典型廣泛前壁急性心肌梗死表現(xiàn)，V1～V6ST段抬高與T波融合，V1～V3出現(xiàn)病理性Q波。查體：心音低鈍，血壓160/75mmHg。

一、【問題】下列檢查中哪些有助于患者的診斷？

二、【問題】下列措施不合適的有？

三、【問題】該患者可能出現(xiàn)下列哪些并發(fā)癥？

四、【問題】若患者出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，下列哪些措施適當(dāng)且有效？

五、【問題】下列哪些藥物對患者的預(yù)后改善有益？

具體解答：

患者男性，53歲，高血壓病7年。3小時前突然出現(xiàn)持續(xù)胸痛來診，心電圖：典型廣泛前壁急性心肌梗死表現(xiàn)，V1～V6ST段抬高與T波融合，V1～V3出現(xiàn)病理性Q波。查體：心音低鈍，血壓160/75mmHg。

一、【問題】下列檢查中哪些有助于患者的診斷？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.腎功能

D.心肌酶譜

E.血沉

F.心電向量圖

G.心電圖動態(tài)觀察

【解答】患者考慮為急性心肌梗死，心肌酶譜和心電圖動態(tài)觀察、心電向量圖有助于確診。故選DFG。

二、【問題】下列措施不合適的有？

A.吸氧

B.心電監(jiān)測

C.CCB降壓

D.他汀口服

E.阿司匹林口服

F.氯吡格雷口服

G.英卡因靜滴預(yù)防心律失常發(fā)生

H.急診冠脈介入治療

【解答】急性心肌梗死患者出現(xiàn)心律失常及時再灌注改善心肌缺血是治療的根本，CAST試驗觀察英卡因、氟卡因?qū)?000多例梗死后患者≥6個/小時的室性期前收縮，≤15個/小時無癥狀的室速，左室EF≤40％，觀察6個月后被迫停止，因為用藥后患者心律失常致死或心源性停搏的病死率較安慰劑組高出3倍。目前認(rèn)為非ST段抬高心肌梗死發(fā)病早期服用地爾硫卓對預(yù)防早期再梗死和心絞痛有效，除此以外，鈣拮抗劑不作為急性心肌梗死的常規(guī)用藥。故選CG。

三、【問題】該患者可能出現(xiàn)下列哪些并發(fā)癥？

A.心包炎

B.感染性心內(nèi)膜炎

C.室間隔穿孔

D.乳頭肌功能不全

E.心室游離壁破裂

F.胸膜炎

G.乳頭肌斷裂

【解答】本題選擇ACDEFG。心肌梗死并發(fā)癥：①乳頭肌功能不全或乳頭肌斷裂；②心臟破裂（室間隔穿孔、心室游離壁破裂）；③室壁瘤形成；④栓塞（左室壁血栓脫落可引起腦、腎、脾或四肢動脈栓塞；由于下肢靜脈血栓形成部分脫落，可導(dǎo)致肺動脈栓塞）；⑤心肌梗死后綜合征（表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可單獨出現(xiàn)或同時出現(xiàn)。有發(fā)熱、胸痛等癥狀。可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)）。

四、【問題】若患者出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，下列哪些措施適當(dāng)且有效？

A.胺碘酮

B.阿托品

C.美托洛爾

D.補充血容量

E.糾正低鉀狀態(tài)

F.提高心室率

G.盡快改善心肌缺血

H.靜脈應(yīng)用利尿劑

【解答】急性心肌缺血時出現(xiàn)頻發(fā)室早>5次/分、多源室早、成對室早、連續(xù)室早(短陣室速)、R-on-T室早可能出現(xiàn)致命性心律失常，改善心肌缺血是治療的根本，抗心律失常藥物首選可降低病死率的β受體阻滯劑，如果效果不理想可選擇胺碘酮，同時糾正其他可導(dǎo)致心律失常的情況如低血鉀等。故本題選ACEG。

五、【問題】下列哪些藥物對患者的預(yù)后改善有益？

A.胺碘酮

B.美托洛爾

C.氨茶堿

D.雷米普利

E.呋塞米

F.辛伐他汀

G.地高辛

H.阿司匹林

【解答】可以改善冠心病預(yù)后的藥物：2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診治指南提出可以改善冠心病預(yù)后的藥物：