心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第19期：

問題索引：

一、【問題】通過心電圖診斷室性心動過速的最主要依據(jù)是什么？

二、【問題】患者男，60歲。肥胖，血壓170/90mmHg，已經(jīng)7年，近1周，在早晨跑步時(shí)，出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持續(xù)5分鐘。首先考慮診斷什么病？

三、【問題】心尖區(qū)觸及舒張期震顫，最可能的是？

具體解答：

二、【問題】患者男，60歲。肥胖，血壓170/90mmHg，已經(jīng)7年，近1周，在早晨跑步時(shí)，出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持續(xù)5分鐘。首先考慮診斷為？

A.反流性食管炎

B.食管裂孔疝

C.彌漫性食管痙攣

D.肺栓塞

E.穩(wěn)定型心絞痛

【解答】（1）反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時(shí)可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時(shí)發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

（2）食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時(shí)發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

（3）彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個(gè)常見原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進(jìn)食尤其冷飲時(shí)或飯后發(fā)生、與勞累無關(guān)、發(fā)作時(shí)有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。

臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時(shí)存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，同時(shí)伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點(diǎn)；食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準(zhǔn)確的診斷不僅需要仔細(xì)地詢問病史及體檢，有時(shí)還需借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。

（4）肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時(shí)出現(xiàn)，見于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術(shù)后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側(cè)胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。故本題選E。

三、【問題】心尖區(qū)觸及舒張期震顫，最可能的是？

A.二尖瓣狹窄

B.主動脈瓣關(guān)閉不全

C.主動脈瓣狹窄

D.室間隔缺損

E.動脈導(dǎo)管未閉

【解答】心尖區(qū)觸及舒張期震顫，最可能的是二尖瓣狹窄；若觸及收縮期震顫，則提示重度二尖瓣關(guān)閉不全。具體見下表。

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