心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第18期：

問題索引：

一、【問題】主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)是什么？

二、【問題】如何治療主動(dòng)脈夾層？

三、【問題】心臟壓塞的輔助檢查及如何處理？

具體解答：

二、【問題】如何治療主動(dòng)脈夾層？

【解答】（一）即刻處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。絕對(duì)臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。

（二）隨后的治療應(yīng)按以下原則

1.先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。

2.升主動(dòng)脈夾層特別是波及主動(dòng)脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術(shù)。

3.降主動(dòng)脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速，病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭取介入治療置入支架（動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）。

（三）藥物治療

1.降壓迅速將收縮壓降至＜100～120mmHg或更低。

2.β受體拮抗劑減慢心率至60～70次/分及降低左室張力和收縮力，以防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。

（四）介入治療目前此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案。

（五）外科手術(shù)治療修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

三、【問題】心臟壓塞的輔助檢查及如何處理？

【解答】輔助檢查

（1）X線檢查：可見心影兩側(cè)增大呈燒瓶狀，心臟搏動(dòng)減弱或消失。特別是肺野清晰而心影顯著增大是心包積液的有力證據(jù)，有助于鑒別心力衰竭。

（2）心電圖：心包積液時(shí)可見肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓，大量滲液時(shí)可見P波、QRS波、T波電交替，常伴竇性心動(dòng)過速。

（3）超聲心動(dòng)圖：對(duì)診斷心包積液簡單易行，迅速可靠?？梢娨盒园祬^(qū)以確定診斷，可反復(fù)檢查以觀察心包積液量的變化。

（4）心包穿刺：主要指征是心臟壓塞和未明病因的滲出性心包炎。

（二）處理處理原則是盡早清除積血，解除對(duì)心臟的壓塞，同時(shí)修補(bǔ)心臟裂口。

1.心包穿刺引流是解除心臟壓塞最簡單有效的手段。

2.外科手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應(yīng)緊急行心包穿刺或外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。常用心包切開，縫補(bǔ)心臟的裂口。

3.其他治療快速輸血、輸液擴(kuò)容。

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