心臟電復律的適應(yīng)證非常廣泛尤其對于存在血流動力學障礙者，其機制、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥分別有哪些？心臟驟停與猝死有哪些區(qū)別？本期答疑周刊將詳細對這上述問題進行描述。

問題索引：

一、心臟電復律的機制、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥分別有哪些？

二、心臟驟停和心臟性猝死的定義、臨床表現(xiàn)和急救措施有哪些？

具體解答：

一、心臟電復律的機制、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥分別有哪些？

（一）機制 以瞬間高壓強電流在短時間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接作用于心臟，使所有心肌纖維同時除極，包括各類異位心律也同時除極，此后心臟內(nèi)起搏自律性最高的竇房結(jié)重新控制心搏，即心律轉(zhuǎn)為竇性。

（二）適應(yīng)證

1.心室顫動、心室撲動應(yīng)首選。

2.各類首先經(jīng)藥物治療無效的異位快速性心律失常，包括室性和室上性心動過速、心房顫動、心房撲動。

3.伴有明顯血流動力學障礙的心房顫動、心房撲動、室性和室上性心動過速；性質(zhì)不明或伴有預激綜合征的異位快速性心律失常。

（三）禁忌證

1.病程久長的心房顫動或心房撲動者（持續(xù)時間1年以上）。

2.心臟明顯增大（尤以左心房擴大）者的心房顫動或心房撲動。

3.心腔內(nèi)存有血栓（尤以左心房內(nèi)血栓形成）者的心房顫動或心房撲動。

4.伴有高度或完全房室傳[醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)]導阻滯的心房顫動或心房撲動者。

5.伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位快速性心律失常，包括室上性和室性心動過速、心房顫動、心房撲動。

6.伴有洋地黃中毒的各類異位快速性心律失常。

7.病人處于低血鉀狀態(tài)時。

（四）并發(fā)癥

1.各類心律失常，包括心臟停搏。

2.血壓下降（低血壓）、發(fā)熱、血清心肌酶增高。

3.外周動脈栓塞，包括腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞等。

4.肺水腫（偶發(fā)）。

5.局部皮膚紅斑、疼痛。

二、心臟驟停和心臟性猝死的定義、臨床表現(xiàn)和急救措施有哪些？

（一）定義

心臟驟停：指心臟射血功能的突然終止。導致心臟驟停的病理生理機制最常見為快速型室性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢性心律失常或心室停頓，較少見的為無脈性電活動（PEA）。心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識喪失。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。

心臟性猝死：指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、[醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)]由心臟原因引起的自然死亡。

（二）臨床表現(xiàn)

心臟性猝死的臨床經(jīng)過可分四個時期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學死亡。

1.前驅(qū)期 在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)。

2.終末事件期 指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時間，自瞬間至持續(xù)1小時不等。心臟性猝死所定義的1小時，實質(zhì)上是指終末事件期的時間在1小時內(nèi)。

3.心臟驟停 心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。

4.生物學死亡 從心臟驟停至發(fā)生生物學死亡時間的長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及心臟驟停至復蘇開始的時間。

（三）心臟驟停的急救措施

心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早進行心肺復蘇和盡早進行復律治療。心肺復蘇又分初級心肺復蘇和高級心肺復蘇?？砂凑找韵马樞蜻M行：

1.識別心臟驟停 ①意識消失；②頸、股動脈搏動消失；③呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣；④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺；⑤心音消失。

早而可靠的確立心臟驟停的臨床征象是：意識突然喪失伴以大動脈搏動消失。

2.呼救 在不延緩實施心肺復蘇的同時，緊急通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。

3.初級心肺復蘇 即基礎(chǔ)生命活動的支持。

（1）胸外按壓和早期除顫 強調(diào)胸外按壓在CPR中最重要，與搶救成功率息息相關(guān)，高品質(zhì)CPR可明顯提高存活率；心臟體外電除顫是最有效的糾正室速、室顫的方法，條件具備后應(yīng)及早實施。

（2）開放氣道 保持呼吸道通暢是成功復蘇的重要一步。

（3）人工呼吸 開放氣道后首先給予2次人工呼吸，建議按壓通氣比例為30： 2。氣管內(nèi)插管是建立人工氣道的最好方法。

高品質(zhì)CPR要點：①以100～120次/分的速率實施胸外按壓。②按壓深度至少達為5～6cm。③每次按壓后讓胸部完全回彈。④盡可能減少按壓中斷。⑤避免過度通氣。

4.高級心肺復蘇 即高級生命支持（ALS），是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運循環(huán)，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復 心律成為血流動力學穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復的循環(huán)?；颊甙l(fā)生心臟驟停，出現(xiàn)無脈室速、室顫，搶救流程相同；出現(xiàn)無脈電活動、心臟停搏時，搶救流程相同。

（1）通氣與氧供 如果患者自主呼吸沒有恢復可嘗試盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥和充分排出二氧化碳。

（2）電除顫 心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動。終止室顫最有效的方法是電除顫。采用雙向波電除顫可以選擇150～200J，使用單項波電除顫應(yīng)選擇360J。一次電擊后應(yīng)繼續(xù)CPR，5個周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時再次除顫。

起搏治療：對心臟驟停者不推薦使用起搏治療，對有癥狀心動過緩者考慮起搏治療。如患者出現(xiàn)嚴重癥狀，尤其是當高度房室傳導阻滯發(fā)生在希氏束以下時，應(yīng)立即施行起搏治療。如患者對經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，需要經(jīng)靜脈起搏治療。

（3）藥物治療 心臟驟?；颊咴谶M行心肺復蘇時應(yīng)盡早開通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些復蘇藥物可經(jīng)氣管給予。

腎上腺素是CPR的首選藥物。用于電擊無效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每3～5分鐘重復1次。

心臟驟?；驈吞K時間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥者可適當補充碳酸氫鈉，應(yīng)避免產(chǎn)生堿中毒。

給予數(shù)次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫或無脈室速，考慮給予抗心律失常藥。常用藥物胺碘酮、利多卡因。

對一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速及難治性心室顫動，可試用靜脈β受體拮抗劑。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動過緩和藥物誘導的尖端扭轉(zhuǎn)室速。當室顫或無脈室速與長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān)時，應(yīng)用硫酸鎂稀釋后推注。

緩慢性心律失常處理不同于心臟驟停。若存在明顯癥狀，可應(yīng)用阿托品、腎上腺素、多巴胺治療，必要時行經(jīng)皮起搏治療或者經(jīng)靜脈起搏治療。上述治療的同時應(yīng)積極尋找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。

患者出現(xiàn)快速型心律失常，但未發(fā)生心臟驟停，若同時存在明顯癥狀，應(yīng)積極行同步電復律治療，若患者不合并不穩(wěn)定的血流動力學相關(guān)臨床表現(xiàn)，可先嘗試先給予抗心律失常藥物治療。

醫(yī)學教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2024年第23期