出血熱即流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，是危害人類(lèi)健康的重要傳染病，是由流行性出血熱病毒（漢坦病毒）引起的，以鼠類(lèi)為主要傳染源的自然疫源性疾病。以發(fā)熱、出血、充血、低血壓休克及腎臟損害為主要臨床表現(xiàn)。

問(wèn)題索引：

1.腎病綜合征出血熱的病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制是什么？

2.腎病綜合征出血熱的輔助檢查和治療原則包括哪些？

具體解答：

1.腎病綜合征出血熱的病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制是什么？

（一）病原學(xué)

漢坦病毒屬布尼亞病毒科，為負(fù)性單鏈RNA病毒，形態(tài)呈圓形或卵圓形，有雙層包膜，外膜上有纖突。核衣殼蛋白是病毒主要結(jié)構(gòu)蛋白之一，它包裹著病毒的各基因片段，有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇，宿主感染后核衣殼蛋白抗體出現(xiàn)最早，在病程第2～3天即能檢測(cè)出，有助于早期診斷。

（二）發(fā)病機(jī)制

（1）病毒直接作用 臨床上患者均有病毒血癥期，且有相應(yīng)的中毒癥狀，不同血清型的病毒所引起的臨床癥狀輕重不同。

（2）免疫損傷作用

①免疫復(fù)合物引起的損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）:本病患者早期血清補(bǔ)體下降，血循環(huán)中存在特異性免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物是本病血管和腎臟損害的主要原因。

②其他免疫反應(yīng)

a變態(tài)反應(yīng):漢坦病毒侵入人體后可引起機(jī)體一系列免疫應(yīng)答。①本病早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；②患者血小板存在免疫復(fù)合物，血小板減少與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；③病毒可以通過(guò)細(xì)胞毒T細(xì)胞的介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，存在Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。

b細(xì)胞免疫反應(yīng):急性期外周血CD8+細(xì)胞明顯升高，CD4/CD8比值下降或倒置，抑制性T細(xì)胞功能低下，細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞明顯升高，且重型患者比輕、中型顯著增加。

c各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用:誘發(fā)機(jī)體的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放各種細(xì)胞因子和介質(zhì)，引起臨床癥狀和組織損害，如白細(xì)胞介素（IL-1）和腫瘤壞死因子（TNF）、血漿內(nèi)皮、血栓素β2、血管緊張素Ⅱ等。

2.腎病綜合征出血熱的輔助檢查和治療原則包括哪些？

實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī) 病程1～2天白細(xì)胞計(jì)數(shù)多屬正常，第3病日后逐漸升高，可達(dá)（15～30）×109/L，少數(shù)重型患者可達(dá)（50～100）×109/L，早期中性粒細(xì)胞增多，核左移，有中毒顆粒，重癥患者可見(jiàn)幼稚細(xì)胞呈類(lèi)白血病反應(yīng)。第4～5病日后，淋巴細(xì)胞增多，出現(xiàn)較多異型淋巴細(xì)胞，血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)均升高，血小板從第2病日起開(kāi)始減少，并可見(jiàn)異型血小板。

（2）尿常規(guī) 病程第2天可出現(xiàn)尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常達(dá)（+++～++++），突然出現(xiàn)大量尿蛋白對(duì)診斷很有幫助。部分病例尿蛋白中出現(xiàn)膜狀物，鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型。

（3）血液生化檢查 BUN及肌酐在低血壓休克期、少數(shù)患者在發(fā)熱后期開(kāi)始升高，移行期末達(dá)高峰，多尿后期開(kāi)始下降。發(fā)熱期血?dú)夥治鲆院粑詨A中毒多見(jiàn)，休克期和少尿期以代償性酸中毒為主。血鈉、氯、鈣在本病各期中多數(shù)降低，磷、鎂增高。血鉀在少尿期升高，少數(shù)患者少尿期出現(xiàn)低血鉀。肝功能檢查可見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高。

（4）凝血功能檢查 發(fā)熱期開(kāi)始血小板減少，若出現(xiàn)DIC，血小板常減少至50×109/L以下，DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時(shí)間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物（FDP）升高。

（5）免疫學(xué)檢查

①特異性抗體檢測(cè):在第2病日即能檢測(cè)出特異性IgM抗體，1:20為陽(yáng)性。IgG抗體1:40為陽(yáng)性，1周后滴度上升4倍或以上有診斷價(jià)值。

②特異性抗原檢測(cè):常用免疫熒光法或ELISA法，膠體金法則更敏感。早期患者的血清及周?chē)兄行粤＜?xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和尿沉渣細(xì)胞均可檢出漢坦病毒抗原。

（6）病毒分離 將發(fā)熱期患者的血清、血細(xì)胞和尿液等接種Vero-E6細(xì)胞或A549細(xì)胞中可分離出漢坦病毒。

治療原則

本病治療以綜合治療為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療。“三早一就”仍然是本病治療原則。即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就近治療。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2024年第9期