問題索引：

一、【問題】簡述繼發(fā)性高血壓的病因、臨床特點。

二、【問題】簡述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的分型及危險因素。

三、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)。

四、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查、診斷及鑒別診斷。

具體解答：

一、【問題】簡述繼發(fā)性高血壓的病因、臨床特點。

【解答】

（一）常見病因

1.腎臟疾病 腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，先天性腎臟病變（多囊腎），繼發(fā)性腎臟病變（結締組織病、糖尿病腎病，腎淀粉樣變等），腎動脈狹窄，腎腫瘤。

2.內分泌疾病 Cushing綜合征（皮質醇增多癥），嗜鉻細胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥，腎上腺性變態(tài)綜合征，甲狀腺功能亢進，甲狀腺功能減退，甲狀旁腺功能亢進，腺垂體功能亢進，絕經(jīng)期綜合征。

3.心血管病變 主動脈瓣關閉不全，完全性房室傳導阻滯，主動脈縮窄，多發(fā)性大動脈炎。

4.顱腦病變 腦腫瘤，腦外傷，腦干感染。

5.其他 妊娠高血壓綜合征，紅細胞增多癥，藥物。

（二）臨床特點

1.腎實質性高血壓 包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓。使用降壓藥物聯(lián)合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案中應包括ACEI或ARB，有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。

2.腎血管性高血壓 腎血管性高血壓是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥 本癥是腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。臨床上以長期高血壓伴低血鉀為特征，少數(shù)患者血鉀正常。

4.嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經(jīng)節(jié)和體內其他部位嗜鉻組織，腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺。

5.皮質醇增多癥 主要是由于促腎上腺皮質激素分泌過多導致腎上腺皮質增生或者腎上腺皮質腺瘤，引起糖皮質激素過多所致。

6.主動脈縮窄 主動脈縮窄多數(shù)為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動脈炎所致。

二、【問題】簡述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的分型及危險因素。

【解答】

（一）分型

根據(jù)發(fā)病機制和治療原則不同，冠心病分為兩大類：①急性冠脈綜合征（ACS）；②慢性冠脈?。–AD或稱慢性缺血綜合征CIS）。根據(jù)患者發(fā)病時的心電圖ST段是否抬高，可將ACS分為ST段抬高型急性冠脈綜合征即急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）。其中，根據(jù)心肌損傷血清生物標志物測定結果，NSTE-ACS又分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）；慢性冠脈病包括穩(wěn)定型心絞痛、隱匿性冠心病、缺血性心肌病等。

（二）危險因素

包括年齡、血脂異常、高血壓、血糖異常、吸煙、家族史。

三、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)。

【解答】

發(fā)病機制

由于冠狀動脈狹窄等引起的，當冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛時，冠狀動脈血管內皮是完整的，沒有血栓的形成。

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.部位 在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

2.性質 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也有燒灼感，不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時，患者往往被迫停止正在進行的活動，直至癥狀緩解。

3.誘因 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當時。典型的心絞痛常在相似的條件下重復發(fā)生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關。

4.持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內多次發(fā)作。

5.緩解方式 一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解。

（二）體征 平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血 以致功能失調引起二尖瓣關閉不全所致。

四、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查、診斷及鑒別診斷。

【解答】

實驗室和其他檢查

（一）心臟X線檢查 可無異常，如已伴缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。

（二）心電圖檢查 心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

1.靜息時 約半數(shù)在正常范圍，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時出現(xiàn)房室或束支傳導阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。

2.心絞痛發(fā)作時 絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。

3.心電圖負荷試驗 最常用的是運動負荷試驗。本試驗有一定比例的假陽性和假陰性， 單純運動心電圖陽性或陰性結果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。

4.心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測 可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時間可與患者活動和癥狀相對照。胸痛發(fā)作時相應時間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。

（三）放射性核素檢查

1.核素心肌顯像及負荷試驗 靜息時鉈顯像示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動脈供血不足時，則明顯的灌注缺損僅見于運動后心肌缺血區(qū)。

2.放射性核素心腔造影 測左心室射血分數(shù)，顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運動障礙。

3.正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET） 可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。

（四）多層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA） 判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。

（五）冠狀動脈造影 目前是診斷冠心病較準確的方法。選擇性冠脈造影是用特制的心導管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注射器注入少量含碘造影劑。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級：①Ⅰ級：25%～49%；②Ⅱ級：50%～74%；③Ⅲ級：75%～99%（嚴重狹窄）；④Ⅳ級：100%（完全閉塞）。一般認為，管腔直徑減少70%～75%以上會嚴重影響血供，50%～70%者也有一定意義。

（六）其他檢查 二維超聲心動圖、心肌超聲造影、冠狀動脈內超聲顯像、冠脈內光學相干斷層顯像以及冠脈血流儲備分數(shù)測定（FFR）等。

診斷和鑒別診斷

（一）診斷 根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點，結合年齡和存在冠心病危險因素，一般即可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內逐漸恢復支持診斷。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。冠脈CTA有助于無創(chuàng)性評價冠脈狹窄程度及管壁病變性質和分布，冠脈造影可以明確冠脈病變的嚴重程度，有助于診斷和決定進一步治療。

（二）鑒別診斷

1.急性心肌梗死 疼痛部位與心絞痛相仿，性質更劇烈，持續(xù)時間更長。有典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)，伴有動態(tài)演變，心肌壞死標記物明顯增高。

2.其他疾病引起的心絞痛 包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可據(jù)原發(fā)病鑒別。

3.肋間神經(jīng)痛 疼痛常累及1～2個肋間，為持續(xù)性刺痛或灼痛，隨咳嗽、用力、呼吸身體轉動加劇，沿神經(jīng)處壓痛。

4.心臟神經(jīng)癥 多見更年期女性，發(fā)生于勞力后，為左乳房下、心尖部附近短暫刺痛或持續(xù)隱痛，疼痛部位常變動。

5.不典型疼痛 還需與食管病變、腸病、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變、頸椎病、帶狀皰疹等鑒別。

心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第15期（word版下載）

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