問題索引：

一、【問題】頭痛的常見病因。

二、【問題】頭痛的臨床表現。

三、【問題】頭痛的伴發(fā)癥狀。

四、【問題】眩暈的常見病因、臨床表現及伴發(fā)癥狀。

具體解答：

一、【問題】頭痛的常見病因。

【解答】

引起頭痛的病因眾多，大致分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者不能歸因于某一確切病因，也可稱為特發(fā)性頭痛，常見如偏頭痛、緊張型頭痛；后者病因可涉及各種顱內病變如腦血管疾病、顱內感染、顱腦外傷，全身性疾病如發(fā)熱、內環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物等。具體如下：

1.感染 顱腦感染或身體其他系統急性感染引發(fā)的發(fā)熱性疾病。常引發(fā)頭痛的顱腦感染如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫、顱內寄生蟲感染等。急性感染如流行性感冒、肺炎等疾病。

2.血管病變 蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形等。

3.占位性病變 顱腦腫瘤、顱內轉移癌、炎性脫髓鞘假瘤等引起顱內壓增高引發(fā)的頭痛。

4.頭面、頸部神經病變 頭面部支配神經痛：如三叉神經、舌咽神經及枕神經痛。頭面五官科疾患所致頭痛。頸椎病及其他頸部疾病引發(fā)頭頸部疼痛。

5.全身系統性疾病 高血壓病、貧血、肺性腦病、中暑等引起頭痛。

6.顱腦外傷 如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內血腫、腦外傷后遺癥。

7.毒物及藥物 如酒精、一氧化碳、有機磷、藥物等中毒。

8.內環(huán)境紊亂及精神因素。

9.月經期及絕經期頭痛。

10.神經癥軀體化障礙及癔癥性頭痛。

11.其他 如偏頭痛、叢集性頭痛（組胺性頭痛）、頭痛型癲癇。

二、【問題】頭痛的臨床表現。

【解答】

（一）偏頭痛

1.無先兆偏頭痛（80%） 反復發(fā)作的一側或雙側額顳部疼痛，呈搏動性，常伴惡心、嘔吐、畏聲、畏光、出汗、全身不適、頭皮觸痛等癥狀，常與月經有明顯的關系。

2.有先兆型偏頭痛（10%）

前驅癥狀：倦怠、注意力不集中、打哈欠（發(fā)作前數小時至數日）。

先兆：可逆的、局灶性神經系統癥狀，如視覺、感覺、言語和運動的缺損或刺激癥狀。（頭痛之前或頭痛發(fā)生時）。

頭痛：一側或雙側額顳部或眶后部搏動性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏聲、畏光、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等。活動可使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛，持續(xù)4～72小時，消退后常伴有疲勞、倦怠等，1～2日后?？珊棉D。

3.視網膜性偏頭痛 反復發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點或失明.常伴偏頭痛發(fā)作，發(fā)作間期眼科檢查正常。

4.常為偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征 可視為偏頭痛等位癥，臨床可見周期性嘔吐、反復發(fā)作的腹部疼痛伴惡心、嘔吐即腹性偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈。發(fā)作時不伴有頭痛，隨著時間的推移可發(fā)生偏頭痛。

5.偏頭痛并發(fā)癥

（1）慢性偏頭痛：每月發(fā)作超過15天，連續(xù)3個月或以上，排除藥物過量原因。

（2）偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：發(fā)作持續(xù)≥72小時，程度嚴重，但其間可有因睡眠或藥物應用獲得的短暫緩解期。

（3）無梗死的持續(xù)先兆：出現一種或多種先兆持續(xù)1周以上，多為雙側性。需影像學排除腦梗死。

（4）痛性腦梗死：先兆后出現影像學證實的腦梗死。

（5）偏頭痛誘發(fā)的癇性發(fā)作：先兆癥狀中或后一小時以內出現癇性發(fā)作。

（二）緊張性頭痛

①臨床最常見，無前驅癥狀。②部位：不定，可為雙側、單側、全頭部、頸項部、雙側枕部、雙側顳部等。③性質：持續(xù)性鈍痛，呈頭部緊箍感、壓迫感或沉重感。④可伴隨：頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀，也可出現惡心、畏光、畏聲等癥狀。不影響日常生活與工作。⑤體檢：局部肌肉觸痛或壓痛點，頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適。

3.叢集性頭痛 本病較少見，發(fā)病年齡一般在20～30歲，50歲以后發(fā)病少見。男性多見。頭痛特點為一連串密集性發(fā)作，如連續(xù)每日發(fā)作，大多持續(xù)4～8周。常在夜間突然發(fā)作，疼痛起于一側眼及眼周，擴散于同側眼，顳、前頭部，有時甚至整半個頭，疼痛性質為較劇烈的跳痛或鉆痛，持續(xù)20～90分鐘，發(fā)作時伴結膜充血、流淚、流涕、鼻充血，大約20%的病人出現頭痛側Horner綜合征，可能為圍繞頸內動脈顱外段的交感神經叢受累所致。

4.顱內占位病變引起的頭痛 為最常見的癥狀，一旦頭痛發(fā)生則呈持續(xù)進展性加重。通常為跳痛性，頭痛臥位最明顯，開始在凌晨或夜間發(fā)生并比較顯著，而白天活動或站立后略好轉，以后變?yōu)槌掷m(xù)性，可因咳嗽、噴嚏、用力、低頭加重。頭痛嚴重者伴惡心、嘔吐。

顱內占位病變直接壓迫第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦神經及上部頸神經根，亦可產生神經痛性頭痛。

三、【問題】頭痛的伴發(fā)癥狀。

【解答】

1.伴劇烈嘔吐者 為顱內壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。

2.伴眩暈者 見小腦腫瘤，椎-基底動脈供血不足等。

3.伴發(fā)熱者 見感染性疾病，包括顱內或全身性感染。

4.慢性進行性頭痛出現精神癥狀者應注意顱內腫瘤。

5.慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發(fā)生腦疝。

6.伴視力障礙者可見青光眼或腦腫瘤。

7.伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網膜下腔出血。

8.伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形，腦內寄生蟲病或腦腫瘤等。

9.表現為一連串密集發(fā)作且數月甚至數年的緩解期者可能為叢集性頭痛。

10.伴重壓、緊箍感可能為肌收縮性頭痛。

11.頭痛伴神經功能紊亂癥狀者可能是神經功能型頭痛。

四、【問題】眩暈的常見病因、臨床表現及伴發(fā)癥狀。

【解答】

（一）常見病因

1.系統性眩暈 ①周圍性眩暈：梅尼埃病、良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭神經元炎、迷路炎、乳突炎、咽鼓管阻塞、外耳道耵聹。②中樞性眩暈：椎-基底動脈供血不足、頸椎病、小腦腫瘤、腦干病變、聽神經瘤、第四腦室腫瘤、顳葉腫瘤、顳葉癲癇等。

2.非系統性眩暈 眼部疾?。ㄑ弁饧÷楸?、屈光不正、先天性視力障礙）、心血管系統疾?。ǜ哐獕骸⒌脱獕?、心律失常、心力衰竭）、內分泌代謝疾病（低血糖、糖尿病、尿毒癥）、中毒、感染和貧血等。

（二）臨床表現

患者有旋轉感，或者出現地板的傾斜、下沉或者上升，發(fā)作可以使患者突然跌倒。癥狀通常在運動中加重，導致行走或站立困難，臥床或靜坐減輕，伴隨惡心、嘔吐、臉色蒼白和出汗等自主神經癥狀。耳鳴或聽力喪失意味著迷路或者第Ⅶ腦神經受累。

良性位置性眩暈：聽囊（耳石）從位覺斑上移位或脫落于迷路的最低端導致，眩暈癥狀在頭部處于一定位置時發(fā)作，通過Eply手法使耳石復位而達到良好的治療效果。

梅尼埃?。悍磸?、自發(fā)性眩暈發(fā)作，劇烈旋轉感，持續(xù)20分鐘至數小時，伴隨聽力下降、耳鳴、惡心或嘔吐，同時因為內淋巴積水而有耳部脹滿感。聽力下降是神經性的，開始主要是低頻聽力下降，有波動性，進行性發(fā)展，最終完全耳聾。跌倒發(fā)作少見（不伴有意識喪失或者眩暈，突然跌向一側）。

前庭神經損傷：通常累及聽神經，引起耳聾和耳鳴。由外傷或聽神經瘤導致。聽神經瘤常出現聽力下降，眩暈發(fā)生較晚。隨病情進展，同側Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經可以受累，也可有同側小腦體征。顱高壓體征出現較晚。

前庭神經元炎：突然發(fā)作的嚴重眩暈、惡心、嘔吐，俯臥和靜止不動。無耳聾或耳鳴。眩暈持續(xù)數天，3～4周時間才能恢復和穩(wěn)定。在年輕患者可能由病毒感染引起，年老者多為血管性損害。

帶狀皰疹：外耳道突發(fā)帶狀皰疹和面神經麻痹，伴或不伴耳聾，耳鳴和眩暈。

腦干梗死：可以引起明顯眩暈，伴有惡心、嘔吐和眼震，眩暈持續(xù)時間長，常伴有多腦神經麻痹以及感覺和運動傳導通路的缺陷，聽力一般不受影響。

（三）伴發(fā)癥狀

1.伴疲倦、乏力、面色蒼白等，見于貧血、腦供血不足等疾病。

2.伴疲倦、乏力、肥胖，且有飲食結構不合理等，見于高脂血癥。

3.伴失眠、耳鳴、手腳發(fā)麻等，見于腦動脈硬化性疾病。

4.伴頸部發(fā)緊、活動不靈活、手指發(fā)涼、發(fā)麻等，見于頸椎病。

5.伴頭脹、心慌、耳鳴、失眠等，見于高血壓。

6.伴胸悶、心慌、氣短等，見于心臟病、冠心病等。

7.伴心慌、大汗等，提示低血糖。

《內科主治醫(yī)師》答疑周刊（2021年第11期）

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