問題索引:
一、【問題】肝大的概念、常見病因和發(fā)生機制。
二、【問題】肝大的診斷方法。
三、【問題】肝大常見疾病的鑒別診斷。
四、【問題】正常淋巴結。
五、【問題】引起淋巴結腫大的常見原因。
六、【問題】腫大淋巴結的臨床意義。
具體解答:
一、【問題】肝大的概念、常見病因和發(fā)生機制。
【解答】
(一)概念
正常人叩診時肝臟上界在右鎖骨中線第5至第6肋間隙,而其下緣在肋下通常不能觸及(腹壁松弛或瘦長體型者肝下緣可在肋下觸及,但在1~2cm內)。在劍突下,肝下緣一般在3cm以內,不超過腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。若超過上述標準則稱為肝大。
(二)常見病因和發(fā)生機制
1.感染 病毒、立克次體、細菌、真菌、寄生蟲等可引起肝大,以肝炎病毒感染、肝膿腫最常見。主要與感染引起的肝充血、水腫、炎性細胞浸潤有關。
2.肝硬化 早期有肝大,失代償期肝臟可大可小。
3.中毒性或藥物性肝炎 多種化學物質及藥物可導致肝大,肝大為毒物或藥物直接損害或干擾代謝過程引起肝損傷所致。
4.淤血性肝大 見于右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關閉不全、下腔靜脈或肝靜脈阻塞等。
5.腫瘤與肝囊腫 常見原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肝囊腫,肝臟可因腫瘤細胞生長、肝囊性擴張而腫大。
二、【問題】肝大的診斷方法。
【解答】
(一)病史采集
1.有無輸血史、病毒肝炎接觸史,有無長期飲酒及服用損肝藥物病史,有無生活于血吸蟲病、棘球蚴病、瘧疾、黑熱病疫區(qū)史,有無生食魚蟹。
2.有無阿米巴病、鉤端螺旋體病、結核病病史及慢性心衰病史。
3.有無發(fā)熱、乏力、皮膚黏膜黃染及出血、惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹瀉、便血、肝區(qū)疼痛及神經系統(tǒng)癥狀等。有發(fā)熱病人提示感染,病毒性肝炎為低熱;細菌性感染為高熱,伴寒戰(zhàn);肝結核為長期低熱。有黃疸見溶血性、肝細胞性或膽汁淤積性黃疸。
4.有無近期體重明顯下降或上升,飲食,尿液性狀及尿量,糞便的顏色等。
(二)體格檢查
1.一般情況及淋巴結檢查 體溫,皮膚及黏膜有無蒼白、黃染、出血征、蜘蛛痣、肝掌,淋巴結有無腫大。
2.胸部及心肺檢查 有無肺氣腫、胸腔積液等體征。
3.腹部查體 肝臟大小、質地、表面和邊緣狀態(tài)、壓痛、叩痛、搏動、震顫及有無肝區(qū)摩擦感。肝觸痛及叩痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化膿性膽管炎時明顯;肝膿腫時有明確的局限性壓痛;肝海綿狀血管瘤時可聽到血管雜音。有無腹壁靜脈曲張、脾大、腹腔積液等。
(三)輔助檢查
1.血液學檢測 紅細胞和血紅蛋白測定,白細胞計數(shù)和分類,網織紅細胞,血小板等。
2.肝功能檢測 包括轉氨酶、血清總蛋白、白蛋白、膽紅素代謝、出血和止血指標、血脂、Ⅱ型膠原氨基末端肽。對藥物性肝損害、病毒性肝炎及肝浸潤性損害的診斷與鑒別診斷意義更大。
3.病毒性肝炎標志物檢測 甲肝抗原、抗體和RNA測定;乙肝抗原抗體及HBV-DNA 測定;丙型肝炎病毒抗體和HCV-RNA測定,戊型肝炎病毒標志物測定等。
4.免疫學檢查 IgG升高見自身免疫性肝病、淋巴瘤等;ANA陽性見自身免疫性肝病等;AMA抗體陽性見原發(fā)性膽汁性肝硬化患者。
5.腫瘤標志物檢測 AFP升高,>300μg/L見原發(fā)性肝癌,CEA升高見結腸癌。
6.腹部B超 對診斷肝囊腫、肝膿腫及膽道系統(tǒng)疾病的診斷價值高。
7.腹部CT 可顯示肝癌病變范圍、大小、部位以及有無門靜脈癌栓等。增強掃描有助于肝癌及肝血管瘤等病變的診斷。
8.肝穿刺活檢 適用于原因不明的肝大。
9.內鏡檢查、心電圖、超聲心動圖、骨髓細胞學檢查選擇進行。
三、【問題】肝大常見疾病的鑒別診斷。
【解答】
四、【問題】正常淋巴結。
【解答】
淋巴結分布于全身,包括淺表淋巴結和深部淋巴結,一般體檢只能發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結,而深部淋巴結(包括縱隔、肺門和腹部內腫大淋巴結)只能通過X線片、B超和CT檢查等發(fā)現(xiàn)。正常人除在頜下、腹股溝可觸及1~2個質軟、光滑、無壓痛、可活動的小淋巴結外,一般各部位均無明顯腫大淋巴結。如果在淺表淋巴結區(qū)域能觸及直徑>lcm的淋巴結,且??啥鄠€腫大,或內部發(fā)現(xiàn)淋巴結,均為淋巴結腫大。
五、【問題】引起淋巴結腫大的常見原因。
【解答】
(一)良性淋巴結腫大
1.各種感染
(1)細菌性感染:如結核分枝桿菌及其他細菌感染等。
(2)病毒感染:如帶狀皰疹、傳染性單核細胞增多癥和艾滋病等。
(3)其他感染:①原蟲性感染,如弓形蟲病等;②沙眼衣原體感染,如性病性淋巴肉芽腫;③梅毒螺旋體感染,如二期梅毒。
2.免疫反應
(1)異種蛋白反應:如血清病。
(2)藥物過敏:如苯妥英鈉和乙內酰脲等有關藥物引起的淋巴結病。
(3)自身免疫?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等。
3.其他 如組織細胞性壞死性淋巴結炎、嗜酸性粒細胞淋巴肉芽腫等。
(二)惡性淋巴結腫大
1.惡性淋巴瘤 包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。
2.淋巴細胞性白血病 包括急性和慢性。
3.單克隆免疫球蛋白病 如多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥等。
4.惡性組織細胞病。
5.各種惡性腫瘤淋巴結轉移 如胃癌轉移到左鎖骨上淋巴結,肺癌轉移到右鎖骨上淋巴結等。
(三)介于良惡性之間的淋巴結腫大 見于血管濾泡性淋巴結增生癥(又稱Castleman ?。┑?。
六、【問題】腫大淋巴結的臨床意義。
【解答】
(一)局部淋巴結腫大 當局部淋巴結腫大時,除去可能為全身淋巴結腫大的早期表現(xiàn)外,應有其所收集淋巴液的區(qū)域外傷、感染或腫瘤性疾患的表現(xiàn)。
(二)全身淋巴結腫大
1.良性反應性淋巴結腫大 多有明確的發(fā)病原因,會出現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)。淋巴結病理顯示非特異性增生,淋巴結基本結構存在,未被破壞,臨床呈良性經過,隨著病因去除,在一定時間內可以完全恢復。
2.惡性腫瘤性淋巴腫大 多無明確的發(fā)病原因,淋巴結呈進行性無痛性腫大,內部淋巴結明顯腫大時,可有局部受壓表現(xiàn)。典型淋巴結病理顯示正常結構被破壞,臨床呈惡性經過,預后很差。
3.介于良惡性之間的淋巴結腫大 臨床易誤診為惡性。但部分最終可轉變?yōu)閻盒浴?/p>
[醫(yī)學一組-曹夢姣]《內科主治醫(yī)師》答疑周刊(2021年第8期)
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