問題索引：

一、【問題】簡述泌尿系感染尿培養(yǎng)與菌落計數(shù)意義。

二、【問題】簡述慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。

三、【問題】簡述透析指征。

四、【問題】簡述繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因。

具體解答：

一、【問題】簡述泌尿系感染尿培養(yǎng)與菌落計數(shù)意義。

【解答】

采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠。中段尿細菌定量培養(yǎng)>105/ml，稱為真性菌尿，可確診尿路感染；尿細菌定量培養(yǎng)104?1O5ml，為可疑陽性，需復(fù)查；如<104/ml，可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長，即為真性菌尿。

尿細菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。假陽性主要見于：①中段尿收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染；②尿標(biāo)本在室溫下存放超過1小時才進行接種；③檢驗技術(shù)錯誤等。假陰性主要原因為：①近7天內(nèi)使用過抗生素；②尿液在膀胱內(nèi)停留時間不足6小時；③收集中段尿時，消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)；④飲水過多，尿液被稀釋；⑤感染灶排菌呈間歇性等。

二、【問題】簡述慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。

【解答】

CKD1?3期，患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適。CKD4期后上述癥狀更趨明顯。

1.水、電解質(zhì)代謝紊亂

（1）代謝性酸中毒：在部分輕中度慢性腎衰竭（GFR＞25ml/min）患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降，因而發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至＜25ml/min時，磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性（或正氯血癥性）高陰離子間隙性代謝性酸中毒。

（2）水鈉代謝紊亂：主要為水鈉潴留，有時也可表現(xiàn)為低血容量和低鈉血癥。水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或（和）體腔積液；此時易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全和腦水腫。

（3）鉀代謝紊亂：當(dāng)GFR降至20?25ml/min或更低時，腎臟排鉀能力下降，易出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L）有一定危險，需及時治療搶救。

（4）鈣磷代謝紊亂：在CRF的中、晚期（GFR＜20ml/min）時才會出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。

（5）鎂代謝紊亂：當(dāng)GFR＜20ml/min時，常有輕度高鎂血癥。

2.蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂 CRF患者蛋白質(zhì)代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多和/或合成減少、負氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況。高脂血癥相當(dāng)常見，其中多數(shù)患者表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。

3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。大部分慢性腎衰竭病人有不同程度的高血壓。多因水鈉潴留引起，也有血漿腎素增高所致。高血壓、高血脂及尿毒癥毒素等的綜合作用，病人可有尿毒癥性心肌病，可以出現(xiàn)心力衰竭、心律失常，晚期或透析病人可以有心包炎的表現(xiàn)和動脈粥樣硬化的快速進展；病人可因冠心病而致命。

4.呼吸系統(tǒng)癥狀 體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時利尿或透析可迅速改善上述癥狀。

5.胃腸道癥狀 主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見。

6.血液系統(tǒng)表現(xiàn) CRF患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。主要由于紅細胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時伴有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向，其原因多與血小板功能降低有關(guān)，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。

7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 慢性腎衰竭病人早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。隨著病情進展病人表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀，病人可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢體（下肢更常見）遠端對稱性感覺異常、“不安腿”、肌無力等。

8.內(nèi)分泌功能紊亂 主要表現(xiàn)有：①腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1，25（OH）2D3、EPO不足和腎素-血管緊張素Ⅱ過多；②糖耐量異常和胰島素抵抗；③下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如泌乳素等水平增高；④外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢。

9.骨骼病變 CKD患者存在鈣、磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂[如PTH升高、1，25-（OH）2D3不足等]，導(dǎo)致礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化等臨床綜合征，稱為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常。CRF出現(xiàn)的骨礦化和代謝異常稱為腎性骨營養(yǎng)不良，包括高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨病（包括骨生成不良和骨軟化癥）及混合性骨病，以高轉(zhuǎn)化性骨病最多見。

三、【問題】簡述透析指征。

【解答】

當(dāng)CKD患者GFR在20ml/min即可開始透析前準(zhǔn)備。當(dāng)GFR在15?20ml/min時如果出現(xiàn)難以糾正的容量負荷過多或肺水腫、加速性或頑固性高血壓、心包炎、持續(xù)而明顯的惡心與嘔吐、持續(xù)進展的尿毒癥性腦病或神經(jīng)病變癥狀時可開始腎臟替代治療。當(dāng)GFR＜15ml/min時可給予腎臟替代治療。

四、【問題】簡述繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因。

【解答】

不同年齡發(fā)生繼發(fā)性腎病綜合征的原因不完全相同。

（一）青少年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點

1.過敏性紫癜性腎炎 典型的皮膚紫癜，關(guān)節(jié)痛，腹痛，黑便。多于上述癥狀出現(xiàn)后4周內(nèi)發(fā)現(xiàn)血尿，伴不同程度的蛋白尿。免疫病理檢查以IgA沉積為主。

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎 常表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚損害、關(guān)節(jié)痛、心血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腎臟等異常。免疫學(xué)檢查的特殊所見如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽性及滴度增高，補體C3降低等有診斷意義。

3.乙肝病毒相關(guān)腎炎 乙型肝炎病人同時有腎炎表現(xiàn)，腎活檢有乙肝病毒抗原沉積者可確診。

（二）中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點

1.糖尿病腎病 臨床上多見于病程10年以上的糖尿病患者，故腎病多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿，從微量的白蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變可助診斷。

2.腎淀粉樣變 是一種全身性疾病。腎臟受累進展多緩慢，腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。多年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，大部分表現(xiàn)為腎病綜合征。腎外表現(xiàn)在原發(fā)性淀粉樣變病人可有巨舌、消化道及心臟受累。繼發(fā)性淀粉樣變常發(fā)生在慢性化膿性感染性疾病、結(jié)核、惡性腫瘤及自身免疫病等。

3.骨髓瘤性腎病 系好發(fā)于中老年男性的一種漿細胞惡性增生并合成異常的單株細胞免疫球蛋白的惡性疾病。臨床上以骨、造血系統(tǒng)、腎損害為突出表現(xiàn)。病人有骨痛、扁骨X線片?？梢娙芄潜憩F(xiàn)，有貧血，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽性，骨髓片中骨髓瘤細胞占有核細胞的15%以上。

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