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臨床助理醫(yī)師筆試章節(jié)考點(diǎn):慢性膿胸診斷方法,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第二節(jié) 慢性膿胸
一、病因(了解)
1.急性膿胸未及時(shí)治療或6~8周未愈,逐漸進(jìn)入慢性期。
2.膿腔內(nèi)有異物存留或有特殊病原菌存在。
3.合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理,或胸膜腔毗鄰慢性病灶。
二、慢性膿胸的特征
1.纖維蛋白沉積于胸膜表面形成纖維素層并不斷機(jī)化,使臟、壁層胸膜及膿腔壁增厚。胸膜的纖維性增厚會形成致密堅(jiān)韌的纖維板,使肺膨脹、回縮受限。膿腔壁的纖維性增厚使膿腔不宜縮小,感染不易控制,進(jìn)一步影響肺功能。
2.致密堅(jiān)韌的纖維板可限制呼吸運(yùn)動使肋骨聚攏,肋間隙不斷變窄,甚至形成塌陷。
3.膿腔壁的收縮、機(jī)化、纖維瘢痕組織形成可牽拉肺組織及縱隔向患側(cè)移進(jìn)一步影響肺功能。
三、臨床表現(xiàn)(了解)
1.長期低熱,食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。
2.氣促、咳嗽、咯膿痰等癥狀。
四、診斷方法
根據(jù)病史、體檢和X線胸片可診斷慢性膿胸。膿腔造影或瘺管造影可明確膿腔范圍和部位。
五、治療原則
積極尋找、消除致病因素,改善呼吸、全身中毒癥狀,加強(qiáng)營養(yǎng);防治水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。通過外科手術(shù)消除膿腔,盡可能使肺復(fù)張,恢復(fù)通氣功能。
六、常用手術(shù)
1.改進(jìn)引流 引流不暢時(shí)應(yīng)積極尋找原因。如黏稠膿液阻塞引流管、引流位置不佳等。充分引流有易于膿腔縮小,是重要的術(shù)前準(zhǔn)備措施,為根治手術(shù)創(chuàng)造有利條件。
2.胸膜纖維板剝脫術(shù) 剝除胸膜表面的致密纖維板,最大限度恢復(fù)肺功能,促進(jìn)肺復(fù)張,清除膿腔。適用于病程短、無肺內(nèi)病變,纖維板較薄的患者。
3.胸廓成形術(shù) 術(shù)式創(chuàng)面大,目前臨床已少用。旨在去除胸廓局部堅(jiān)硬組織,包括覆蓋于膿腔上的肋骨以及壁層纖維板,使胸壁內(nèi)陷,消除膿腔。適用于病史長合并有肺內(nèi)病變者。
4.胸膜肺切除術(shù) 即胸膜纖維板剝脫術(shù)+肺切除術(shù)。適用于合并有肺內(nèi)嚴(yán)重病變者。如廣泛支擴(kuò)、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、支氣管胸膜瘺等。
【經(jīng)典例題1】男性,38歲。急性肺炎經(jīng)抗生素治療后癥狀控制,昨起突發(fā)高熱,劇烈胸痛,呼吸困難,血象:WBC 16×109/L,N 89%,X線提示胸膜腔中等量積液。
(1)患者目前最可能的原因是
A.肺癌
B.并發(fā)膿胸
C.肺炎加重
D.全身抵抗力降低
E.膿毒血癥
(2)確診的最好辦法是
A.胸膜腔穿刺
B.胸部CT
C.胸部X線攝片
D.胸部B超檢查
E.胸腔鏡
(3)最適宜的治療措施為
A.聯(lián)用抗生素
B.改善全身情況
C.剖胸探查
D.對癥治療觀察
E.選用敏感抗生素加胸膜腔穿刺抽膿,必要時(shí)行胸膜腔閉式引流
[參考答案]1.B、A、E
【敲黑板】
1.急性膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染所致。
2.致病菌肺炎球菌、鏈球菌多見。抽出膿液有臭味考慮厭氧菌感染。
3.膿胸的確診必須做胸腔穿刺抽得膿液(是診斷膿胸最主要的依據(jù))。
4.胸膜纖維板剝除術(shù)最大限度地恢復(fù)肺功能,是治療慢性膿胸的主要手術(shù)之一,也是較為理想的手術(shù)。
【經(jīng)典例題2】
急性膿胸最常繼發(fā)于
A.肺部感染
B.胸部開放性損傷
C.膈下膿腫
D.膿毒血癥
E.胸外科手術(shù)后
【經(jīng)典例題3】
急性膿胸拔除閉式引流管主要依據(jù)
A.體溫恢復(fù)正常
B.膿腔消失,肺完全膨脹
C.白細(xì)胞降至正常
D.膿汁每日少于50ml
E.呼吸困難消失
【經(jīng)典例題4】
男,73歲。慢性咳嗽、咳痰20余年,每年持續(xù)3~4個(gè)月,近2~3年出現(xiàn)活動后氣短,有時(shí)雙下肢水腫。今晨起突感左上胸針刺樣疼痛,與呼吸有關(guān),繼之出現(xiàn)呼吸困難、大汗,不能平臥,來院就診。
(1)該患者呼吸困難最可能的原因是
A.急性心肌梗死
B.自發(fā)性氣胸
C.急性胸膜炎
D.急性肺栓塞
E.急性心力衰竭
(2)該患者查體最可能出現(xiàn)的陽性體征是
A.雙下肺聞及中等量濕性啰音
B.左肺叩診呈鼓音
C.左肺聞及胸膜摩擦音
D.三尖瓣區(qū)聞及粗糙的反流性雜音
E.心尖部聞及第四心音奔馬律
(3)對明確診斷最有價(jià)值的檢查是
A.心肌壞死標(biāo)志物
B.動脈血?dú)夥治?/p>
C.胸部X線片
D.D-二聚體
E.超聲心動圖
【經(jīng)典例題5】
女性,56歲。診斷肺心病3年,2天前受涼后發(fā)熱,咳嗽,咳痰加重,咯黃痰、呼吸困難不能平臥。查體:明顯發(fā)紺,頸靜脈怒張,雙肺廣泛散在干濕性啰音,心率110次/分,三尖瓣區(qū)收縮期雜音,肝肋下3cm,下肢水腫。
(1)該患者病情加重的主要原因
A.呼吸道感染
B.心動過速
C.嚴(yán)重缺氧
D.未堅(jiān)持用洋地黃
E.肺功能進(jìn)行性降低
(2)該患者最可能發(fā)生的酸堿平衡失調(diào)是
A.呼吸性堿中毒
B.呼吸性酸中毒
C.呼酸合并代酸
D.呼酸合并代堿
E.代謝性堿中毒
[參考答案]2.A;3.B;4.B、B、C;5.A、B
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