2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)“肝癌的病理及臨床表現(xiàn)”考點(diǎn)與試題

2021-01-20 12:45 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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肝癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷及治療

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

1.病因　目前認(rèn)為原發(fā)性肝癌與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素、嗜酒及飲水污染等因素有關(guān)。

2.病理

（1）原發(fā)型肝癌按病理形態(tài)分型：巨塊型、結(jié)節(jié)型（最常見）、彌漫型。

（2）按起源分類：肝細(xì)胞癌（我國最常見）、膽管細(xì)胞癌、混合型癌。

（3）按大小分類：微小肝癌≤2cm；小肝癌（＞2cm，≤5cm）；大肝癌（＞5cm，≤10cm）；巨大肝癌＞10cm。

3.肝癌的轉(zhuǎn)移：原發(fā)性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是肝內(nèi)播散，屬于血行轉(zhuǎn)移。

4.肝癌最常見轉(zhuǎn)移方式：血行轉(zhuǎn)移，通過門靜脈轉(zhuǎn)移。

肝癌最常見的轉(zhuǎn)移部位：肝臟本身。

肝癌最常見的肝外轉(zhuǎn)移部位：肺，其次是骨，腦及肝臟鄰近器官如胃，胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌腫破裂。

5.臨床表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌早期一般缺乏典型癥狀，就診的時候一般都是晚期了。

（1）肝區(qū)疼痛：肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂。

（2）肝腫大：進(jìn)行性肝腫大、質(zhì)硬，是中、晚期肝癌最常見的主要體征。

腫大的肝質(zhì)地堅硬，凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。但是如果癌腫位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈面被抬高而肝下緣可不腫大。

（3）黃疸和全身及消化道癥狀。肝硬化征象，惡性腫瘤的一些全身癥狀，轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。

6.肝癌的輔助檢查。

肝癌血清標(biāo)志物檢測：

（1）血清甲胎蛋白（AFP）——對診斷肝細(xì)胞癌有相對專一性。

（2）血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物——缺乏特異性，作為輔助診斷。

影像學(xué)檢查：

（1）B超：首選。普查工具。能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。

（2）CT：可檢出微小癌灶。

（3）MRI：對肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可顯示血管和膽道內(nèi)有無癌栓。

（4）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影：創(chuàng)傷性檢查。

（5）B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢。

（6）放射性核素肝掃描、腹腔鏡檢查或剖腹探查。

7.診斷與鑒別診斷

（1）非侵入性的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）兩種影像學(xué)檢查都顯示有＞2cm的肝癌特征性占位病變。

2）影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像學(xué)顯示＞2cm的肝癌特征性占位病變，同時又有AFP≥400μg/L（排除妊娠，生殖系胚胎源性腫瘤，活動性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌）。

（2）組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：對于影像學(xué)不能確診的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，我們就要用穿刺活檢。

主要說一下與活動性肝病鑒別，因?yàn)榛顒有愿尾〉腁FP也會增高。如要鑒別點(diǎn)如下：

（1）AFP和ALT動態(tài)曲線平行或同步增高則活動性肝病的可能性大；

（2）AFP增高，ALT正?；蛴筛呓档停ㄇ€分離），那么原發(fā)性肝癌的可能性大。

血清甲胎蛋白（AFP）鑒定：對原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價值。

確定原發(fā)性肝癌的方法為病理。

8.治療：早期手術(shù)切除是首選，也是最有效的方法。

（1）根治性肝切除，適應(yīng)證包括：

①單發(fā)的微小肝癌；

②單發(fā)的小肝癌；

③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組織少于30%；

④多發(fā)性的腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

（2）姑息性的肝切除：根治性的手術(shù)不能做的，就用姑息性的肝切除。

（3）化療：肝癌原則上不用全身化療。

（4）放療：對于一般情況好，肝功能尚好者可以放療，禁忌證（肝硬化、黃疸、腹水、脾亢和食管靜脈曲張），腫瘤較局限的可以做放療。

【進(jìn)階攻略】

首先應(yīng)重點(diǎn)掌握病理，一般如果出現(xiàn)進(jìn)行性的肝腫大，我們就想到肝癌（食管癌-進(jìn)行性的吞咽困難；膽管癌-進(jìn)行性的黃疸）。因臨床表現(xiàn)沒有特異性，建議了解首發(fā)癥狀和主要體征即可。病理內(nèi)容考試題型多為A1型。該知識點(diǎn)應(yīng)重點(diǎn)掌握輔助檢查（特別是AFP對原發(fā)性肝癌的診斷，CT等）、診斷和治療。記住首選檢查、首選治療方式、適應(yīng)證等；主要為A1和A2型題。該知識點(diǎn)配B型拉分題供同學(xué)們練習(xí)。

【易錯易混辨析】

肝癌最常見的轉(zhuǎn)移部位：肝臟本身。

肝癌最常見的肝外轉(zhuǎn)移部位：肺，其次是骨，腦及肝臟鄰近器官如胃，胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌腫破裂。

AFP相對而言，實(shí)驗(yàn)室檢查最有意義。

B超是首選，也用來做高危人群的普查。

穿刺活檢用來確診。

【知識點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.原發(fā)性肝癌中最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)是

A.肝臟腫大

B.食欲減退

C.惡心、嘔吐

D.肝區(qū)疼痛

E.體重下降

2.原發(fā)性肝癌肝外血行轉(zhuǎn)移最常見的部位是

A.腦

B.骨髓

C.肺

D.腎上腺

E.腎

3.診斷原發(fā)性肝癌主要靠

A.有慢性肝炎或肝硬化史

B.有脂肪肝史

C.肝功能檢查

D.甲胎蛋白（AFP）升高+B超檢查

E.肝大伴壓痛

二、A2型選擇題

1.男，44歲。肝區(qū)疼痛2個月。呈持續(xù)性鈍痛，放射至右肩背部，消瘦、乏力。查體：鞏膜無黃染，肝肋下3cm，質(zhì)地稍硬，有結(jié)節(jié)感。AFP 800μg/L。B超示肝右葉8cm×6cm占位病變，向外生長，周邊血流量增強(qiáng)，門靜脈正常，最理想的治療方法是

A.腫瘤切除加放療

B.姑息性肝切除術(shù)

C.根治性肝切除術(shù)

D.肝動脈化療栓塞

E.局部射頻治療

三、B型選擇題

A.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

B.堿性磷酸酶

C.谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

D.白蛋白

E.甲胎蛋白

1.反射肝硬化肝功能減退的血清指標(biāo)是