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流行性腦脊髓膜炎

【考頻指數】★★

【考點精講】流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎球菌引起經呼吸道傳播所致的一種化膿性腦膜炎。

1.病原學　腦膜炎球菌為革蘭陰性雙球菌。

2.流行病學　帶菌者和患者是傳染源。通過呼吸道傳播。人群普遍易感，全年均可發(fā)病，但有明顯的季節(jié)性，多發(fā)生在冬春季。

3.臨床表現

（1）普通型：最常見，占全部病例90%以上。前驅期僅表現上呼吸道癥狀。敗血癥期重要的體征是皮膚黏膜瘀點瘀斑，開始為紅色，以后為紫紅色，病情嚴重者瘀斑迅速擴大，中央呈紫黑色壞死或大泡。腦膜炎期多與敗血癥期癥狀同時出現，除高熱和毒血癥狀外，主要是中樞神經系統(tǒng)癥狀，劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安和腦膜刺激征。恢復期經治療后患者體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點瘀斑消失，神經系統(tǒng)檢查正常。

（2）暴發(fā)型：多見于兒童，起病更急，病情兇險，可分為三型：

1）休克型：突起高熱，常在短期內全身出現廣泛瘀點、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死。面色蒼灰，唇周及指端發(fā)紺，四肢厥冷，皮膚呈花紋，血壓下降，甚至不可測出。腦膜刺激征缺如。腦脊液大多清亮，細胞數正?；蜉p度增加，血培養(yǎng)常為陽性。

2）腦膜腦炎型：亦多見于兒童。除具有嚴重的中毒癥狀外，患者劇烈頭痛、嘔吐，精神極度萎靡，頻繁驚厥，迅速陷入昏迷。部分患者出現腦疝，甚者出現呼吸衰竭。

3）混合型：是本病最嚴重的一型，病死率常高，兼有前兩種暴發(fā)型的臨床表現，常同時或先后出現。

4.診斷　主要依據流行病學資料（冬春季發(fā)病，兒童多見）、臨床癥狀（劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點）、體征（腦膜刺激征）和實驗室檢查（白細胞總數和中性粒細胞明顯升高）及細菌性腦脊液改變（顱壓升高，腦脊液外觀渾濁，以多核細胞為主，蛋白質含量增高，糖和氯化物降低），細菌學檢查陽性即可確診。

5.治療

（1）一般治療：住院隔離治療。密切監(jiān)護，保證足夠液體量及電解質。

（2）病原治療：青霉素G（首選）；氯霉素；頭孢霉素三代等。

（3）對癥治療：物理降溫及退熱藥物；如有顱壓升高，可用20%甘露醇靜脈快速滴注。

（4）暴發(fā)型敗血癥的治療：大劑量青霉素鈉鹽靜脈滴注，借以迅速控制敗血癥。亦可應用氯霉素，但不宜應用磺胺；抗休克治療。

【進階攻略】

該知識點每年必考，可以單獨考核，也可以與乙腦進行鑒別考核，?？键c如下：

主要臨床表現是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克及腦實質損傷，腦脊液呈化膿性改變，好發(fā)于冬春季，兒童發(fā)病率高。盡早足量應用細菌敏感并能透過血腦屏障的殺菌藥物，青霉素對腦膜炎球菌高度敏感，尚未出現耐藥，作為首選藥。此外，氯霉素通過血腦屏障較為容易，但使用時需要注意其對骨髓造血功能的抑制，頭孢菌素與青霉素療效相似，用于不適合青霉素或氯霉素治療的患者。

【易錯易混辨析】

流腦是化膿性腦膜炎的一種，其他細菌引起化膿性腦膜炎一般無流行趨勢，皮疹甚少見，然而，它們的預后較流腦為差，腦脊液直接涂片尋找病原菌是最有效而簡便的鑒別方法。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.暴發(fā)型流腦休克型治療哪項是錯誤的

A.控制感染

B.控制DIC

C.糾正休克

D.冬眠療法

E.禁用腎上腺皮質激素

2.流行性腦脊髓膜炎敗血癥期患者皮膚瘀點的主要病理基礎是

A.血管脆性增強

B.播散性血管內凝血（DIC）

C.血小板減少

D.小血管炎致局部壞死及栓塞

E.凝血功能障礙

二、A2型選擇題

1.9歲，學生，1月底因突起高熱、劇烈頭痛、惡心伴非噴射性嘔吐.1次入院。：體檢：神清，全身皮膚散在瘀點、瘀斑，頸項抵抗，心率120次/分，兩肺無異常，腹軟無壓痛。化驗檢查：血白細胞計數20×109/L，中性粒細胞0.89，淋巴細胞0.05，單核細胞0.06。最可能的診斷是

A.傷寒

B.流行性腦脊髓膜炎

C.結核性腦膜炎

D.流行性乙型腦炎

E.病毒性腦炎

三、A3/4型選擇題

女孩，7歲，高熱12小時，伴有頭痛、關節(jié)痛、嘔吐。體檢：表情呆鈍，面色青灰，全身散在出血點，頸抵抗不明顯，血壓9/6kPa，腦脊液細胞數160×106/L，蛋白微量，糖2.24mmol/L，氯化物101mmol/L。

1.該患兒目前最有可能的診斷是

A.流行性出血熱

B.流行性腦脊髓膜炎

C.敗血癥

D.血小板減少性紫癜

E.結核性腦膜炎

2.下列哪項最有助于本病的快速診斷

A.血培養(yǎng)

B.皮膚瘀斑涂片找菌落

C.血清中抗原檢測

D.腦脊液抗原檢測

E.腦脊液找細菌

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】暴發(fā)型流腦休克型的治療很困難。死亡率很高，在治療時臨床常短期內在抗生素充足治療的前提下給予腎上腺皮質激素，有抗炎癥、抗休克和減輕腦水腫的作用，因此答案是E。其余治療措施均是正確的。

2.D

【答案解析】流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。臨床表現為發(fā)熱，頭痛，嘔吐，皮膚、黏膜瘀點、瘀斑及頸項強直等腦膜刺激征。流行性腦脊髓膜炎敗血癥期時，細菌侵及血管內皮細胞，并釋放內毒素，作用于小血管和毛細血管，引起局部出血、壞死、細胞浸潤和栓塞，臨床出現皮膚瘀點。故選D。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】流行性腦脊髓膜炎流行季節(jié)為冬春季，兒童多見，臨床表現為：突發(fā)高熱，劇烈頭痛，嘔吐，皮膚、黏膜瘀點，腦膜炎刺激征陽性等。血象白細胞和中性粒細胞均升高，所以最可能的診斷是流行性腦脊髓膜炎。流行性乙型腦炎為蚊子傳播的疾病，有很強的流行季節(jié)，好發(fā)于夏秋季。結核性腦膜炎血象中是以單核細胞升高為主的。病毒性腦炎白細胞計數不升高。故A、C、D、E均可排除。故選B。

三、A3/4型選擇題

1.B

2.B

【答案解析】流行性腦脊髓膜炎患兒一般有上呼吸道感染病史，細菌就進入血液循環(huán)，形成菌血癥。這時表現為高熱、惡心、嘔吐，皮膚出現瘀點、瘀斑，主要分布于肩、肘、臀等易于受壓的部位。病原菌最終可侵及腦膜，發(fā)展成腦膜炎，出現腦膜刺激征和顱內壓增高。細菌學檢查皮膚瘀點涂片找到病原菌，即可診斷。這是快速診斷最簡單方法。

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