胰頭癌的臨床表現(xiàn)-2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)高頻考點(diǎn)/試題

2020-12-17 14:47 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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胰腺癌

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

胰頭癌

1.臨床表現(xiàn)

（1）腹痛和不適：是常見的首發(fā)癥狀。向腰背部放射，表明中晚期。

（2）黃疸：進(jìn)行性加重的黃疸，是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)。因膽汁淤積——肝大，質(zhì)硬、表面光滑。

（3）Courvoisier征：胰頭癌患者查體時(shí)可捫及囊性、無壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊。

2.影像學(xué)檢查

（1）CT：胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強(qiáng)掃描效果較好，對判定腫瘤是否侵犯大血管，特別是用以明確胰頭鉤突下腸系膜上動靜脈能否與胰頭解剖分離開，從而判斷是否可切除胰頭十二指腸有重要意義。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。

（2）B型超聲（首選）：可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰管擴(kuò)張（正常直徑≤3cm），并可發(fā)現(xiàn)胰頭部占位性病變等。

（3）內(nèi)鏡超聲：不受胃腸道氣體的影響，并可穿刺取組織活檢，優(yōu)于普通B型超聲波。

（4）胃腸鋇餐透視：可見十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張力造影可提高陽性發(fā)現(xiàn)率，可以提示有無胰頭占位病變。

（5）ERCP：能直接觀察十二指腸壁和壺腹有無癌腫浸潤，必要時(shí)可同時(shí)完成膽管內(nèi)置支架，達(dá)到減黃的目的。

（6）PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）：用于ERCP插管失敗或膽總管下端梗阻不能插管者。可顯示膽管系統(tǒng)，也可用于術(shù)前插管引流減黃。

（7）MRCP（磁共振膽胰管造影）：顯示胰、膽管梗阻部位、擴(kuò)張程度。

（8）選擇性動脈造影：顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系，估計(jì)能否行根治性手術(shù)。

3.診斷：出現(xiàn)癥狀多屬于晚期。此時(shí)診斷胰腺癌并不困難，但多已喪失手術(shù)的機(jī)會。因此，對于40歲以上有以下癥狀時(shí)應(yīng)重視：①持續(xù)性上腹不適，進(jìn)餐后加重，伴有食欲缺乏；②不能解釋的進(jìn)行性消瘦；③新發(fā)糖尿病或糖尿病突然加重；④多發(fā)性深靜脈血栓或游走性靜脈炎；⑤有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、大量吸煙者。

4.治療——手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。（治療原則2019指南已不做要求，以下內(nèi)容僅供了解）

（1）胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）

切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。尚需同時(shí)清除相關(guān)的淋巴結(jié)。

（2）保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）

適用于幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無癌細(xì)胞殘留者。

（3）姑息性手術(shù)

適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤無法切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術(shù)的患者。

（4）胰體尾切除術(shù)

適用于胰體尾部癌。

【進(jìn)階攻略】

胰頭癌是胰腺癌中最常考核的內(nèi)容，出題點(diǎn)集中在影像學(xué)檢查、診斷與鑒別診斷方面，其次是特征性臨床表現(xiàn)，應(yīng)重點(diǎn)掌握。常結(jié)合診斷和治療綜合考查。每年約考核1——2分。

【易錯易混辨析】