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水和鈉的代謝紊亂

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】水和鈉的代謝紊亂

細(xì)胞外液-主要的陽(yáng)離子Na+，維持血漿滲透壓平衡。

1.等滲性缺水

（1）病因

①消化液的急性喪失-腸瘺、大量嘔吐；

②體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)-感染、腸梗阻、燒傷等；

③大量放胸、腹水。

（2）臨床表現(xiàn)：

惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴；喪失達(dá)體重的6%——7%時(shí)，則可有嚴(yán)重的休克；胃液大量喪失則可伴發(fā)代堿。

（3）診斷：正常血清Na+為135——145mmol/L。

（4）治療：靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補(bǔ)充。

2.低滲性缺水：又稱慢性或繼發(fā)性缺水，水和鈉同時(shí)缺失，失鈉多于缺水。

（1）病因

①胃腸道消化液持續(xù)性丟失；

②大創(chuàng)面慢性滲液；

③應(yīng)用排鈉利尿劑；

④等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多。

（2）臨床表現(xiàn)-無(wú)口渴感；

輕度:血鈉130——135mmol/L，疲乏、頭暈、手足麻木，尿中Na+減少；

中度:血鈉120——130mmol/L，脈速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓小，淺靜脈萎陷，尿中幾乎不含鈉和氯；

重度:血鈉120mmol/L以下，神志不清，腱反射減弱或消失、昏迷。

（3）診斷：血鈉濃度低于135mmol/L；

（4）治療：應(yīng)靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水，以糾正細(xì)胞外液的低鈉狀態(tài)。

需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=［血鈉的正常值（mmol/L）一血鈉測(cè)得值（mmol/L）］×體重（kg）×0.6（女性為0.5）

3.高滲性缺水

（1）病因：

①攝入水不夠；

②水分喪失過(guò)多。

（2）臨床表現(xiàn)

輕度：缺水量為體重的2%——4%，口渴；

中度：缺水量為體重的4%——6%，極度口渴，乏力、尿少和尿比重增高；皮膚彈性差，眼窩下陷、煩躁不安；

重度：缺水量超過(guò)體重的6%，躁狂、幻覺(jué)、譫妄、甚至昏迷。

（3）診斷：血鈉濃度在150mmol/L以上。

（4）治療：解除病因。無(wú)法口服者，可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補(bǔ)充已喪失液體。

4.水中毒

抗利尿激素分泌過(guò)多，腎功能不全；

水過(guò)多所致的腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓增高；

應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入。

【進(jìn)階攻略】

該知識(shí)的核心就是血清Na+正常值：135-145mmol/L，因?yàn)槠湓\斷主要依據(jù)鈉的數(shù)值確定。此知識(shí)點(diǎn)可以出現(xiàn)在A型題中。

【易錯(cuò)易混辨析】

等滲性缺水：水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍；不出現(xiàn)口渴，切記。

低滲性缺水：失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍。

高滲性缺水：水和鈉的同時(shí)丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍；只要出現(xiàn)了口渴，那就是高滲性缺水。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.高滲性缺水與低滲性缺水臨床表現(xiàn)的主要鑒別點(diǎn)是

A.手足麻木

B.口渴明顯

C.視力模糊

D.惡心、嘔吐

E.脈壓減小

2.低滲性缺水時(shí)。在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量

A.正常

B.略高

C.時(shí)高時(shí)低

D.逐漸升高

E.減少

3.下列哪一項(xiàng)不是高滲性脫水的原因

A.長(zhǎng)期禁食

B.上消化道梗阻

C.昏迷

D.高熱

E.大面積燒傷早期體液大量滲出

4.大量輸入生理鹽水治療等滲性脫水可導(dǎo)致

A.血鈉過(guò)高

B.血鉀過(guò)高

C.血氯過(guò)高

D.血鈣過(guò)高

E.水中毒

二、A2型選擇題

1.男性50歲，因反復(fù)嘔吐8天入院，血清鈉98mmol/L，脈搏120次/分，血壓70/50mmHg，應(yīng)診斷為

A.輕度缺鈉

B.中度缺鈉

C.重度缺鈉

D.中度缺水

E.重度缺水

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】高滲性缺水時(shí)。缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，位于視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加。以降低滲透壓。而低滲性缺水，缺水少于缺鈉，口渴不明顯，故應(yīng)選擇B。

2.E

【答案解析】低滲性缺水，指缺水少于缺鈉，缺水發(fā)生后，細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài)，機(jī)體通過(guò)減少利尿激素的分泌，使水在腎小管的再吸收減少，尿排出增多，目的是多排出水來(lái)調(diào)節(jié)細(xì)胞外液中鈉的濃度。但細(xì)胞外液也隨之減少。又使機(jī)體腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮，腎排鈉減少，氯和水的再吸收增加，因此尿中氯化鈉減少。

3.E

【答案解析】高滲性脫水主要因?yàn)樗當(dāng)z入不足或水分排出過(guò)多，如長(zhǎng)期禁食、上消化道梗阻、昏迷、高熱、氣管切開等；低滲性脫水主要因?yàn)槁允б海绶磸?fù)嘔吐、腹瀉、腸瘺或大面積燒傷創(chuàng)面滲液等，只補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉。

4.C

【答案解析】因?yàn)樯睇}水中的鈉離子與氯離子為1：1，而人體生理狀態(tài)下為3：2，所以實(shí)際中補(bǔ)液氯離子較多。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】輕度:血鈉130——135mmol/L，疲乏、頭暈、手足麻木，尿中Na+減少；中度:血鈉120——130mmol/L，脈速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓小，淺靜脈萎陷，尿中幾乎不含鈉和氯；重度:血鈉120mmol/L以下，神志不清，腱反射減弱或消失、昏迷。

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