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鉀代謝紊亂-2021年臨床助理醫(yī)師考試代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)考點(diǎn)及試題

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鉀代謝紊亂

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】鉀代謝紊亂

1.低鉀血癥:血清鉀低于3.5mmol/L,稱為低鉀血癥(正常值為3.5——5.5mmol/L)。

(1)病因:①長(zhǎng)期進(jìn)食不足;②應(yīng)用速尿和利尿酸等利尿;③補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體;④靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足;⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。鉀從腎外途徑丟失。

(2)臨床表現(xiàn):大多和肌肉、神經(jīng)功能紊亂,以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關(guān)。

1)肌無(wú)力:最早出現(xiàn),先從四肢肌,逐漸延及軀干和呼吸肌。有時(shí)有吞咽困難、進(jìn)食及飲水嗆咳,可有軟癱、腱反射減弱或消失;

2)口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等;

3)心臟受累:主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常;

4)典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置;隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波;

5)病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀,但尿呈酸性(反常性酸性尿)。

(3)診斷:主要是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀測(cè)定來(lái)診斷。

血清鉀常低于正常,心電圖改變有T波低平、雙相或倒置,部分出現(xiàn)U波對(duì)診斷更有意義,另外有ST段壓低及各種心律紊亂。

(4)治療

1)及早治療導(dǎo)致低鉀血癥的病因,減少或中止鉀的繼續(xù)丟失;

2)可參考血清鉀測(cè)定的結(jié)果來(lái)初步確定補(bǔ)鉀量。

如病人有休克,應(yīng)盡快恢復(fù)血容量,補(bǔ)充鉀鹽,口服最安全可靠,不能口服者經(jīng)靜脈滴注氯化鉀,必須遵循靜脈補(bǔ)鉀原則:

每天補(bǔ)鉀一般不超過(guò)氯化鉀6g,3——5天內(nèi)糾正;

能口服者可口服鉀劑補(bǔ)鉀;

每升輸液中含鉀量不宜超過(guò)40mmol/L(相當(dāng)于氯化鉀3g);

溶液應(yīng)緩慢滴注;

輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下;

待尿量超過(guò)40ml/h后,再靜脈補(bǔ)充鉀。

2.高鉀血癥:血清鉀超過(guò)5.5mmol/L,稱為高鉀血癥。

(1)病因很多,但大多和腎功能減退,不能有效排出鉀有關(guān)。

(2)臨床表現(xiàn):一般無(wú)特殊癥狀。

1)有時(shí)有輕度神志模糊或淡漠、感覺(jué)異常和四肢軟弱等;

2)嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現(xiàn):皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等;

3)常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊,甚至心跳驟停;

4)高血鉀,特別是血鉀超過(guò)7.0mmol/L時(shí),出現(xiàn)典型心電圖改變:早期T波高而尖、QT間期延長(zhǎng),隨后為QRS增寬、PR間期縮短。

(3)治療

1)盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能;

2)停止一切鉀的攝入及輸入;

3)促進(jìn)排出體內(nèi)蓄積的鉀,降低血鉀濃度:

①靜脈注射5%碳酸氯鈉溶液;

②用25%葡萄糖溶液;

③如腎功能不全,不能輸液過(guò)多時(shí),可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml,11.2%乳酸鈉溶液50ml,25%葡萄糖溶液400ml,加入胰島素20U,作靜脈持續(xù)滴注24小時(shí),每分鐘6滴;

④陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用;

⑤透析療法:一般在上述療法后,血清鉀仍不下降時(shí)采用。

4)對(duì)抗心律失常:注射葡萄糖酸鈣,鈣可以對(duì)抗鉀,緩解鉀對(duì)心肌的毒性作用。

【進(jìn)階攻略】

核心的內(nèi)容是正常血鉀濃度為3.5——5.5mmol/L;酸中毒引起的高血鉀,堿中毒引起的低血鉀;必須掌握臨床表現(xiàn)才能進(jìn)行診斷和治療,所以,建議考生們記憶的要點(diǎn)一定是臨床表現(xiàn)、診斷,然后才是治療。雖然,治療考核點(diǎn)最多??荚囶}型多樣化。

【易錯(cuò)易混辨析】

低鉀血癥:血清鉀低于3.5mmol/L,稱為低鉀血癥(正常值為3.5——5.5mmol/L)。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.等滲脫水補(bǔ)鉀時(shí)每小時(shí)尿量必須超過(guò)

A.20ml

B.30ml

C.40ml

D.50ml

E.60ml

2.補(bǔ)鉀速度一般每小時(shí)不宜超過(guò)

A.10mmol

B.20mmol

C.30mmol

D.40mmol

E.50mmol

3.低鉀性堿中毒常出現(xiàn)于

A.尿毒癥

B.胃腸減壓

C.術(shù)后少尿

D.擠壓創(chuàng)傷

E.輸血過(guò)量

4.下列哪項(xiàng)不符合低鉀血癥的臨床表現(xiàn)

A.肌無(wú)力,腱反射減退

B.腹脹,腸麻痹

C.心率快,心律異常

D.代謝性堿中毒

E.尿量少,呈堿性

二、A2型選擇題

1.女,45歲,幽門梗阻行持續(xù)胃腸減壓半月余。每日補(bǔ)10%葡萄糖2500ml,5%葡萄糖鹽水1000ml,10%氯化鉀30ml。2天前開(kāi)始出現(xiàn)全腹膨脹,無(wú)壓痛及反跳痛,腸鳴音消失,每日尿量1500ml左右,最可能的原因是

A.低鉀血癥

B.低鈉血癥

C.高鉀血癥

D.高鈉血癥

E.低鈣血癥

三、B型選擇題

A.低鉀血癥

B.等滲性缺水

C.高滲性缺水

D.低滲性缺水

E.低鈣血癥

1.胰、十二指腸切除術(shù)后,持續(xù)胃腸減壓2周,無(wú)排氣,腹部無(wú)壓痛,腸鳴音減弱,T波低平,考慮存在

2.急性低位小腸梗阻,心率120次/分,血壓90/60mmHg,尿少,無(wú)口渴,考慮存在

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】尿量>40ml/h補(bǔ)鉀。因?yàn)槟蛄窟^(guò)少導(dǎo)致補(bǔ)鉀離子過(guò)多而致高鉀血癥。

2.B

【答案解析】可參考血清鉀測(cè)定的結(jié)果來(lái)初步判定補(bǔ)鉀量。如患者有休克,應(yīng)盡快恢復(fù)血容量,尿量達(dá)40ml/h后,再給以經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀,補(bǔ)鉀速度不宜超過(guò)20mmol/L,每日補(bǔ)鉀量不宜超過(guò)100——200mmol/L;能口服者,應(yīng)口服鉀鹽。

3.B

【答案解析】胃腸減壓時(shí)吸出大量胃液,喪失大量H+,腸液中[HCO3-]未被胃酸中和即再吸收。使血中[HCO3-]增高;胃腸減壓同時(shí)喪失鈉、氯和細(xì)胞外液。腎小管對(duì)[HCO3-]再吸收增加。低血鉀時(shí),細(xì)胞內(nèi)鉀釋出,每3個(gè)K+釋出細(xì)胞,即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒,而細(xì)胞外堿中毒。因此在長(zhǎng)時(shí)間胃腸減壓時(shí),易出現(xiàn)低鉀性堿中毒。A、C、D、E病人出現(xiàn)高血鉀,及出現(xiàn)腎功能障礙。代謝性酸中毒。

4.E

【答案解析】當(dāng)血清鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)表示有低鉀血癥存在。最早的臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力,可有腱反射減退或消失;病人腹脹、厭食。有腸麻痹表現(xiàn)。心臟節(jié)律異常。低鉀血癥可致代謝性堿中毒,這一方面因K+由細(xì)胞內(nèi)移出,與Na+、H+的交換增加,致細(xì)胞外液的H+濃度降低;另一方面遠(yuǎn)曲腎小管的Na+、K+交換減少。Na+和H+交換增加,排出的H+增多,尿呈酸性,所以說(shuō)尿呈堿性是不對(duì)的。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】該患者持續(xù)胃腸減壓已有半月余,鉀從腎外途徑喪失。2天前出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失等腸麻痹表現(xiàn),提示存在低鉀血癥?;?yàn)血鉀濃度<3.5mmol/L可明確診斷。

三、B型選擇題

1.A

2.B

【答案解析】患者在胰、十二指腸切除術(shù)后持續(xù)胃腸減壓,導(dǎo)致鉀攝入不足,而且因消化液排出而丟失,患者可以有腸麻痹的表現(xiàn),心電圖可出現(xiàn)T波低平、U波等改變。等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水,外科常見(jiàn)。多見(jiàn)于消化液的急性喪失和體液丟失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)時(shí)。急性低位小腸梗阻使大量消化液淤滯在腸腔中,不能為機(jī)體重新吸收利用,實(shí)際上相當(dāng)于丟失。故本例患者存在因急性低位腸梗阻導(dǎo)致的等滲性缺水。

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