病歷摘要：女性，39歲，咳嗽、咳嗽伴發(fā)熱20天，痰中帶血3天。

患者20天前無(wú)明確誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰或膿痰，痰無(wú)異味，伴發(fā)熱，體溫37.6℃～37.8℃，多于午后出現(xiàn)，次日早晨可自行恢復(fù)正常，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、盜汗。口服“頭孢菌素”及“止咳袪痰藥物”效果欠佳。3天前出現(xiàn)痰中帶血，為鮮紅色血絲和暗紅色血塊，咯血量1～5ml/日不等。無(wú)胸痛、呼吸困難，無(wú)鼻衄。發(fā)病以來(lái)，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。1年前在外院確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，一直口服潑尼松治療，未定期到醫(yī)院隨診。否認(rèn)傳染病接觸史。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。

查體：T37.1℃，P80次/分，R18次/分，BP128/76mmHg.神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚黏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓形態(tài)正常，呼吸動(dòng)度正常，雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診呈清音，右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦者。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb112g/L，RBC3.5×1012/L，WBC6.3×109/L，N0.52，L0.47，Plt205×109/L，ESR72mm/h，痰涂片革蘭染色（-）。

胸部X線(xiàn)片：右肺下葉背段密度不均的滲出性陰影，其內(nèi)可見(jiàn)空洞，未見(jiàn)液平。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

考試時(shí)間：15分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分22分

一、初步診斷4分

1.右下肺結(jié)核（僅答“肺結(jié)核”得3分）3.5分

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡0.5分

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）5分

1.右下肺結(jié)核

（1）青年女性，亞急性病程。0.5分

（2）咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低熱，抗菌藥物治療無(wú)效。1分

（3）長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療。1分

（4）血沉明顯增快，血淋巴細(xì)胞比例增高。1分

（5）胸部X線(xiàn)片：右肺下葉背段滲出性病變空洞形成。1分

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，一直口服潑尼松治療。0.5分

三、鑒別診斷3分

1.肺膿腫1分

2.支氣管擴(kuò)張1分

3.支氣管肺癌0.5分

4.肺真菌病0.5分

四、進(jìn)一步檢查5分

1.痰病原學(xué)檢查：痰涂片抗酸染色、痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)+藥敏、痰真菌培養(yǎng)。1.5分

2.胸部CT檢查。1分

3.支氣管鏡檢查。1分

4.血電解質(zhì)及肝腎功能。1分

5.血抗核抗體譜。0.5分

五、治療原則5分

1.休息、對(duì)癥治療。0.5分

2.遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”的原則行抗結(jié)核治療。（僅答“抗結(jié)核治療”，得1.5分）2.5分

3.正規(guī)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡。1分

4.定期隨診，觀察療效及藥物不良反應(yīng)。1分