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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第16期:
問題索引:
一、【問題】慢性阻塞性肺疾病的病理生理是如何進展的?
二、【問題】肺氣腫和慢性阻塞性肺疾病有什么區(qū)別?
三、【問題】為什么缺氧會是肺動脈高壓的主要因素?
具體解答:
一、【問題】慢性阻塞性肺疾病的病理生理是如何進展的?
【解答】在早期,一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常,但有些患者小氣道功能(直徑小于2mm的氣道)已發(fā)生異常。隨著病情加重,氣道狹窄,阻力增加,常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常。緩解期大多恢復(fù)正常。隨疾病發(fā)展,氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆性。
慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時,視其嚴重程度可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細小氣道,僅閉合容積增大,反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動態(tài)肺順應(yīng)性降低。病變累及大氣道時,肺通氣功能障礙,最大通氣量降低。隨著病情的發(fā)展,肺組織彈性日益減退,肺泡持續(xù)擴大,回縮障礙,則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重導(dǎo)致大量肺泡周圍的毛細血管受膨脹肺泡的擠壓而退化,致使肺毛細血管大量減少,肺泡間的血流量減少,此時肺泡雖有通氣,但肺泡壁無血液灌流,導(dǎo)致生理無效腔氣量增大;也有部分肺區(qū)雖有血液灌流,但肺泡通氣不良,不能參與氣體交換。如此,肺泡及毛細血管大量喪失,彌散面積減少,產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào),導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳儲留,發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥,最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。
二、【問題】肺氣腫和慢性阻塞性肺疾病有什么區(qū)別?
【解答】肺氣腫是指終末細支氣管遠端的氣道彈性減退,過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。早期可無癥狀或僅在勞動、運動時感到氣短。隨著肺氣腫進展,呼吸困難程度隨之加重,以至稍一活動甚或完全休息時仍感氣短。患者感到乏力、體重下降、食欲減退、上腹脹滿。伴有咳嗽、咳痰等癥狀,典型肺氣腫者胸廓前后徑增大,呈桶狀胸,呼吸運動減弱,語音震顫減弱,叩診過清音,心臟濁音界縮小,肝濁音界下移,呼吸音減低,有時可聽到干、濕啰音,心音低遠。X線檢查胸廓擴張,肋間隙增寬,肋骨平行,膈降低且變平,兩肺野透亮度增加。
慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫,可進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病??梢灶A(yù)防和治療的疾病,氣流受限進行性發(fā)展,與氣道和肺臟對有毒顆?;驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)。
1.癥狀
1)慢性咳嗽,2)咳痰,3)氣短或呼吸困難,4)喘息和胸悶,5)其他疲乏、消瘦、焦慮等常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴重時出現(xiàn)
2.體征
(1)視診胸廓前后徑增大,肋間隙增寬,劍突下胸骨下角增寬,稱為桶狀胸,部分患者呼吸變淺,頻率增快,嚴重者可有縮唇呼吸等。
(2)觸診雙側(cè)語顫減弱。
(3)叩診肺部過清音,心濁音界縮小,肺下界和肝濁音界下降。
(4)聽診雙肺呼吸音減弱,呼氣延長,部分患者可聞及濕性啰音和(或)干性啰音。
三、【問題】為什么缺氧會是肺動脈高壓的主要因素?
【解答】肺動脈高壓的形成因素包括肺血管阻力增加的功能性、解剖性因素和血容量增多及血液黏稠度增加三類,其中肺血管阻力增加的功能性因素(最重要)可通過干預(yù)而改善,如在肺心病急性加重期經(jīng)過治療、缺氧和高碳酸血癥得到糾正后,肺動脈壓可明顯降低,部分患者甚至可恢復(fù)到正常范圍。
肺血管阻力增加的功能性因素:缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣,其中缺氧是肺動脈高壓形成的最重要因素。
缺氧:①缺氧時收縮血管的活性物質(zhì)增多,可使肺血管收縮,血管阻力增加;②缺氧時血容量增多和血液黏滯度增加:慢性缺氧骨髓造血功能亢進,產(chǎn)生繼發(fā)性紅細胞增多,血液黏稠度增加;③缺氧還可使醛固酮增加,使水、鈉潴留,血容量增多。④缺氧還可使平滑肌細胞膜對Ca2+的通透性增加,細胞內(nèi)Ca2+含量增高,肌肉興奮—收縮耦聯(lián)效應(yīng)增強,使肺血管收縮。另外內(nèi)皮源性舒張因子和收縮因子的平衡失調(diào),在缺氧性肺血管收縮中也起一定作用。綜上分析不難理解。
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